PROGRAMA de AMAMENTAÇÃO – BFHI – SOFRE AMEAÇA
Apelo para ajuda e mobilização urgente já que o UNICEF-Colômbia está enfraquecendo a
Iniciativa de Hospital Amigo da Criança – BFHI do UNICEF e coloca em risco anos de trabalho na promoção da AMAMENTAÇÃO.
UNICEF’s Baby Friendly Hospital Initiative – BFHI and jeopardises years of work in the promotion of BF.
RESUMO
Descreve-se como o UNICEF Colômbia, aliado ao UNI-AIDS, e mais o patrocínio da União Européia, permanece aberto e contrata profissionais para visitarem os serviços de saúde com fins de estabelecimento dos mecanismos de distribuição de fórmulas gratuitas para bebês, nascidos de mães com HIV, e tenta obrigar a legislação e mudar programas, para que se torne obrigatório a instituições BFHI e HMOs locais aceitarem, como parte integrante de seu trabalho, as políticas, os programas e as ações do UN-AIDS. Tais políticas são totalmente contrárias à filosofia do BFHI. Também contrariam a história e a filosofia do UNICEF.
A forma como, através disso, eles ignoram as pesquisas que estão sendo feitas na África e outros locais, sobre a proteção que o leite materno oferece contra todas as doenças, seu efeito protetor até mesmo em crianças nascidas de mães HIV positivas, os riscos aumentados de morte e doenças quando as crianças não são amamentadas, bem como os riscos que envolvem o uso de formulas.
Aborda também a forma como a parceria UNICEF-Colômbia, UN-AIDS e Ministério Colombiano de Proteção Social, de forma errada e irresponsável, atribuem a transmissão do HIV ao leite humano, que poderia ocorrer no nascimento, e assume como seus programas cancelados na África pelo UNICEF, e a forma como tudo retorna a outras épocas, em que o leite materno era visto com suspeita e condenado, com base em dados estatísticos não-comprovados.
A forma como eles fazem tudo isso, sem justificativa de apoio. A forma como, na ausência de dados ou estudos que mostram a prevalência do HIV pediátrico, em regiões específicas da Colômbia, avançam com seus planos, obrigando a sua implementação com profissionais treinados de maneira imprópria, usando-os, então, para suas finalidades e, agindo assim, mostram falta de percepção dos riscos teóricos de decisão tão grave. Não são oferecidos números ou cálculos de riscos, além de não ser conhecido do público qualquer protocolo conhecido ou mostradas perguntas a serem respondidas por pesquisa em potencial, ou ainda aprovação de algum Comitê de Ética.
A forma como o UNICEF-Colômbia, contrariando todas as evidências, decide apoiar os que são contra o aleitamento materno, bem como a maneira como eles, fazem do aleitamento e do leite materno o principal suspeito e culpado até prova em contrário. Ainda, a forma como, num desenvolvimento preocupante, eles classificam como intolerantes e preconceituosos todos os que não aceitam sua visão.
A forma como o UNICEF Colômbia e o UN-AIDS apoia a indústria e coloca em risco anos de trabalho de recuperação do aleitamento materno, deixando a Iniciativa sem alguns de seus sustentáculos, além de ridicularizar a história do UNICEF e tentativas de muitos. A maneira como eles dividem os que trabalham na promoção da amamentação em “os que estão conosco, e os que estão contra nós”
E o pior de tudo, a forma como, através disso, eles oferecem aconselhamento tendencioso, retiram todo o respeito e poder de decisão das mães e perpetuam uma atitude colonialista de oferecimento de ajuda desnecessária, condicionando-a aos interesses dos poderosos. O modo como as mães com idéias diferentes das deles são colocadas num estado de perplexidade, ao terem que aceitar o que lhes é imposto, sem consultar seus sentimentos e sua realidade. E a maneira pela qual eles deixam os profissionais contratados pelo UNICEF e o UN-AIDS sem a totalidade de informações necessárias e sem espaço para qualquer processo intelectual, obrigados a aceitar, sem questionamento, as verdades impostas a eles. A forma como a capacidade de decisão dos mesmos profissionais fica limitada pela ameaça de ausência de trabalho, numa economia que magoa profundamente, deixando de oferecer os cuidados caracterizados por um sentido de solidariedade, diferente daquele com interesses econômicos e lucrativos. A forma como, no processo, acabam por humilhar a todos nós e fingem deixar nossas mãos atadas, e, da forma mais vergonhosa, criam o pânico e lucram a partir dele. A maneira como, com tudo isso, podem estar iniciando experiências sem controle e irresponsáveis, com tremendas implicações éticas.
Anwar Fazal, Emeritus WABA Director;
Beth Styer, Chairperson WABA Steering Committee;
Liew Mun Tip, Coordinator of Communication WABA;
Sarah Amin;
Susan Siew;
Pamela Morrison;
Queridas pessoas na matriz da WABA e todos os que são parte da Comunidade WABA,
Gostaria de denunciar, em termos duros, a situação a que chegamos na Colômbia, em conseqüência de uma posição assumida pelo UNICEF Colômbia, posição essa que, se prosperar sem qualquer oposição, será um dos episódios mais vergonhosos de comportamento irresponsável na história dos cuidados pediátricos.
Enquanto escrevo esta carta, ocorre uma reunião em Bogotá, organizada pelo UNICEF Colômbia para obrigar à aprovação uma legislação que torne obrigatório a hospitais BFHI, Secretarias de Saúde e HMOs a adotarem como próprias políticas e programas do UN-AIDS, programas que atribuem ao leite materno uma alta proporção de transmissão de casos de AIDS. Essa mudança de política, conforme funcionários do UNICEF colombiano, foi feita com aprovação total da sede do UNICEF em Nova Iorque.
Esse é o episódio final de uma série de acontecimentos ocorrem há anos, de forma orquestrada, mas apenas agora mostrados em toda a sua dimensão. Uma pena isso estar ocorrendo apenas alguns dias depois das comemorações dos 15 anos do BFHI, em Innocenti no mês de novembro.
Esta é a seqüência dos acontecimentos:
Surgido o BFHI em 1990, foi assumido de forma entusiástica pelo governo da Colômbia e por vários outros. A esposa do Pres. Gaviria fez sua a cruzada de promover o aleitamento materno. Foram tempos felizes aqueles quando James Grant foi diretor do UNICEF e Teresa Albanes sua representante na Colômbia. Alguns hospitais foram declarados Amigos da Criança, antes que um conjunto adequado de regras e formulários técnicos de avaliação apareceram, numa ação do UNICEF e outras instituições parceiras. Era dessa magnitude o entusiasmo. Havia falhas e incoerências, mas, acima de tudo, compromisso. Profissionais entusiasmados, alguns atualmente contratados para o desenvolvimento do novo esquema, foram treinados em Wellstart, a custo altíssimo. E, cada um, dentro de sua capacidade e compromisso, desenvolveu idéias e ações das quais todos nos orgulhamos.
Em 1992, na Guatemala e, em seguida, na Bolívia, as regras foram discutidas, sendo iniciado o treinamento do processo de avaliação, para declarar uma maternidade AMIGA da CRIANÇA. Patrocínio generoso foi dado por AID, Wellstart, WHO, UNICEF.
Bem cedo no processo colombiano, sob a liderança do México, que criara muitas outras etapas das 10 originais da Iniciativa, decidiu-se dar outro nome às instituições BFH, surgindo então as IAMI (“Instituciones Amigas de la Mujer y la Infância”), embora no total, as 10 etapas e a filosofia originais prevaleceram. A maioria aceitou que, por trás do BFHI, houve uma tentativa séria de não apenas promover o leite materno mas de humanizar os serviços de obstetrícia tradicionalmente violentos, devolvendo o poder de decisão às mães.
Por volta de 1994 foi disponibilizado um Curso de Aconselhamento, criado pelo WHO- UNICEF para treinamento dos profissionais da saúde.
Durante esse tempo, a maioria dos pediatras e outros médicos, patrocinados pelos fabricantes das formulas, relutaram em levar a sério a Iniciativa. O fato é que fizeram propaganda boca-a-boca do aleitamento materno e ainda o fazem, ao mesmo tempo em que desestimulam a confiança das mães, enfraquecendo as mensagens, atendendo às necessidades dos fabricantes de formulas. Ainda assim, o BFHI geral aumentou de forma saudável e com entusiasmo. Floresceram muitas instituições, pessoas e grupos.
A pandemia de AIDS acompanhou os anos 90, trazendo desafios a todos os envolvidos. No entanto, a AIDS na Colômbia, como nos demais países latino-americanos, não alcançou as proporções dramáticas da África, não passando a ser a questão principal na promoção do aleitamento, ou passando a ser um desafio à Iniciativa.
Cada vez mais, nos anos mais recentes, o UNICEF Colômbia vem alegando, repetidas vezes, mudanças de prioridade e falta de recursos financeiros como os motives para não mais assinarem as contas decorrentes do processo de avaliação da Iniciativa; assim, o pagamento dos avaliadores externos e das avaliações passou a ser assumido pelos serviços e instituições de saúde locais. O Ministério da Saúde (Atualmente Ministério de Proteção Social ), sempre com falta de recursos, tentou fazer o acompanhamento do processo e oferecer alguma liderança, mas, basicamente, tem se mostrado incapaz de controlar o processo, apesar do compromisso e das tentativas além do que era devido de parte de alguns encarregados da Iniciativa e da promoção do aleitamento materno. Os de identificação mais fácil dentre eles foram, muitas vezes,intimidados por outros funcionários, de mesmo cargo ou superior, no Ministério, sendo que muitas tentativas foram feitas de deixa-los for a do processo para que a Iniciativa e a promoção da amamentação pudessem ser controladas por funcionários que sempre se indignaram e, muitas vezes, se opuseram, de forma aberta, a tudo o que se relacionasse à promoção da amamentação… Em conseqüência, os serviços locais foram deixados em desarranjo, sem que se soubesse quem consultar ou buscar como líder.
No meio de tudo, o UNICEF, apesar de alegar falta de recursos, no começo apoiou depois desistiu de seus interesses pelo BFHI colombiano. Algumas vezes, foi palco de reuniões, tendo oferecido ou contratado assistência técnica para o desenvolvimento de instrumentos de avaliação; noutros momentos, concordou com que a Iniciativa, na Colômbia, deveria se integrar a outros programas para mães e filhos, algo feito com alguma lógica e grau de sucesso por serviços locais de saúde
Apesar do comportamento titubeante, o UNICEF Colômbia não ousou tocar nos bastiões da Iniciativa, até mais recentemente. No entanto, alguns meses atrás, fui desagradavelmente surpreendido de ver alguns formulários de avaliação usados para aprovar instituições como Amigas da Criança, com perguntas que obrigavam os entrevistados a serem avaliados a responderem que o HIV era uma contra-indicação ao aleitamento materno. Não havia espaço para quaisquer considerações. Nenhum reconhecimento dos benefícios do leite materno e dos riscos das formulas em crianças nascidas de mães soropositivas, ou dos custos ou manutenção de qualquer operação. Nos casos de mães soropositivas, a fórmula foi a solução e o aleitamento, o criminoso. Estudos de Coutsodis e suas publicações no Lancet, em 1999, e no Journal of AIDS, em 2001, bem como os vários que se seguiram, foram ignorados. Ninguém os conhecia no UNICEF Colômbia, e no, parece que para a UN-AIDS as melhores escolas de Saúde Pública e as maiores instituições acadêmicas americanas e européias estavam fazendo pesquisas em várias partes da África: Tanzânia, Zimbabwe, África do Sul, por exemplo. E essas pesquisas cobriam uma ampla gama de assuntos, desde questões de saúde pública até criteriosamente planejadas avaliações epidemiológicas, passando por virologia, nutrição, métodos alternativos de diminuição dos riscos de transmissão, questões antropológicas, impacto na comunidade pela promoção ou não do aleitamento materno, aceitação pela comunidade e outros. Recomendações específicas ao final das pesquisas foram repetidamente desprezadas como irrelevantes por funcionários do UNICEF e UNAIDS e alguns colaboradores.
Nos últimos anos, o UNAIDS e, atualmente, profissionais contratados pelo UNICEF, de forma explícita, vão a departamentos especificamente selecionados ( Nariño e Sucre constituem exemplos) e impõem sua nova versão da Iniciativa e da transmissão da AIDS pelo leite materno. Também fixam metas de distribuição de leite.
Atualmente, o inimigo é o que eles chamam de transmissão vertical através do leite materno, um monstro que precisa ser domado a qualquer custo, mesmo a vida. A formula é a única solução viável. A única linguagem aceita é formada por indicações e contra-indicações e outros jargões médicos. A presença perene do medo e da autoridade, associada à história médica. Tudo deve ser refletido em seus atos; o HMO deve ser obrigado a fornecer as formulas às mães com HIV, independente de suas realidades, opiniões, cargas virais, situação do tecido mamário e técnicas de aleitamento, sustentabilidade dos programas. Porções de formulas gratuitas estão disponíveis a todos, declaradamente, meses. Todos devem recebe-las. Todo o HIV ao seu alcance visual são pobres e precisam de auxílio econômico, e as mães soropositivas são seres estúpidos, sem opinião ou sentimentos.
Quais, então, são os aspectos que o UNICEF, com o apoio do UNAIDS, escolhe ignorar?
I – Um programa, quase uma cópia do que vem sendo feito na América Latina, teve que ser retomado pelo UNICEF na África, há apenas alguns anos, porque descobriu-se ser:
a) não aceito pelas comunidades (em muitas delas, apesar do alto predomínio de HIV, aqueles com situação desconhecida apontariam dedos condenadores aos que obedecessem a programas ou às mães que não fizessem o que era costume nas comunidades);
b) não executável por dificuldades logísticas;
c) não passível de manutenção ou de custo impossível quando diante da avassaladora realidade.
II – Em minuto algum eles tiveram mentes receptivas a qualquer outra opinião. Ao contrário, de forma desafiadora e arrogante, optaram por não levar em conta alternativas como a experiência de grande sucesso do Programa Brasileiro de Bancos de Leite Humano. Nada conhecem sobre pasteurização mas, ainda assim, ridicularizam-na, publicamente, inclusive formas alternativas a ela, como a proposta pelo Kalafon, excelente hospital universitário de Pretória. Descartam o cuidador atento e constante como perigoso, mas não ousam investigar o que pensam sobre isso ou fazem as comunidades.
III – Cálculos, como os feitos por Geoffrey Rose, mostrando que nas populacões onde a mortalidade infantil supera 40 a cada mil, e a melhor opção para crianças de mães soropositivas, levados em conta todos os riscos, é amamenta-las. A Colômbia, atualmente, tem uma mortalidade entre 20 e 25 a cada mil, mas isso constitui uma media que reflete muitas e diferentes variações regionais. Há áreas da Colômbia, com mortalidade infantil de 8 a cada mil; outras, quase beirando os números africanos. Informações sobre a situação do HIV ou sua predominância em diferentes regiões são, no mínimo, irregulares.
IV – Estudos e publicações de Ana Coutsodis e seu grupo sul-africano, mostram claramente que casos de HIV, originalmente atribuídos ao leite materno, foram, na verdade, casos atribuíveis à transmissão que deve ter ocorrido por volta do nascimento. Que a comparação entre crianças só alimentadas com leite materno e crianças só alimentadas com fórmula, apresentou taxas semelhantes de conversão sérica (quando medida aos 3 meses), uma taxa de transmissão muito mais baixa que a ocorrida em crianças que receberam alimentação mista.
V – Ignorar que pesquisas recentes da Tanzânia, Zimbabwe, África do Sul, apontam o mesmo: que a transmissão via leite materno se situa aquém de 1%, muito distante dos 20% interpretados de forma muito incorreta e dos 20% mal entendidos, originários há muitos anos, a partir de uma metanálise duvidosa .
VI – Ignorar que cerca de 10 milhões de crianças morrem a cada dia, que 60% dessas mortes estão associadas à desnutrição, diarréia, pneumonia, coisas que podem ser evitadas, de maneira eficaz, com o aleitamento materno adequado. Ignorar ainda que estudos do Zimbabwe mostram que as taxas de mortalidade, exclusivamente por aleitamento, sejam elas HIV+ ou não, sejam menores que a metade dos parcialmente alimentados.
VII – Ignorar a fragilidade das mães após o nascimento e a forma como a mensagem de que seu leite possa ser responsável por até 1/3 da assim chamada transmissão vertical, solapa a confiança da comunidade e das mães em geral, a respeito dos benefícios e da proteção conferidos pelo leite materno. E que, assim fazendo, colocam em risco as intervenções melhor sucedidas e úteis em saúde pública.
Conhecemos documentos oficiais do UNICEF e, por isso, estamos tão abalados. Sabemos também que, como reflexo de realidades políticas e, muito provavelmente, em conseqüência de pressões e da atmosfera fervente da burocracia internacional, Míriam logo deixará o cargo. Deixará muita falta por parte dos que tiveram benefício devido a seu cargo de chefe do escritório do UNICEF, encarregado do BFHI e da promoção do aleitamento materno.
Antes que ela saia, entretanto, ficaria extremamente grata se ele ou outra pessoa pudesse ajudar a esclarecer algumas ou as interrogações dolorosas que apresentarei. Devem ser respondidas por obrigação moral ou apenas decência comum:
Há algum conjunto de regras limitadoras aplicadas a todos os escritórios do UNICEF? Alguns padrões mínimos comuns a serem atendidos por todos ou cada um tem liberdade, sem prestação de contas a ninguém?
É verdade, como se ouve no UNICEF de Bogotá, que o que lá está sendo feito tem conhecimento e aprovação totais do UNICEF-NY? Em que situação/caso
Por que existe um escritório de coordenação ainda vendendo a idéia do valor do BFHI porque um conjunto de regras e padrões universais é aplicado, de forma semelhante, no norte e no sul, no oeste e no leste?
Manuel Enrique e Ennio Cufino, respectivamente, Representante do UNICEF na Colômbia e Representante têm conhecimento total do que está sendo feito em seus escritórios? Ou eles seriam parte disso, e, neste caso, qual a razão que está por trás de suas decisões ou da falta de ação? O que seria raciocínio epidemiológico ou de saúde pública para a existência de seu compromisso com o Programa UN-AIDS, e por que desistiram de pressionar, passando a aceitar livrarem-se de alguns dos sustentáculos da Iniciativa Amigo da Criança ?
Eles estariam cientes das pressões da União Européia? …presos e uma cadeia? Qual o papel das empresas fabricantes de formulas em tudo isso? Quem foi o funcionário, no Ministério da Proteção Social, responsável por tais decisões?
Sabendo o ocorrido na África, por que levar tais programas para a América Latina e o que eles esperavam conseguir com isso? Baseados em que medidas de prevalência passaram a agir assim? Qual a fração passível de ser atribuída e como eles esperam modifica-la? Se nada está sendo mensurado por eles, por quê? Onde estão os protocolos, ou a aprovação dos Comitês de Ética? Se não houve aprovação, por quê?
Com fé nesses princípios, o UNICEF continuará a ser a instituição que aprendemos a amar e admirar e que oferecerá muita liderança. Vitimas e autores desses feitos do UNICEF- Colômbia ameaçam destruir para sempre sua credibilidade, oferecendo motivo para os críticos considerarem-na mais uma fonte de escândalo, um exemplo de mais um corpo de burocratas insaciáveis das Nações Unidas, vivendo bem demais à custa das crianças e mães que, supostamente, deveriam auxiliar.
Como latino-americano, sinto-me humilhado com esse tipo de imposição vinda do lado feio da Europa e dos organismos internacionais. Como promotor do aleitamento materno, e alguém que dedicou muitos anos da vida ao trabalho com mães e seus filhos, sem esperar retorno a não ser seus sorrisos felizes e desenvolvimento saudável , acredito estarmos vivendo algumas das horas mais negras. Tenho fé que enxerguemos alguma luz ao final do túnel. Como colombiano, tenho vergonha do fato de muitos colegas poderem se vender tão barato em conseqüência de uma economia que ameaça suas vidas. O receio que têm da fome é real demais para ser ignorado.
Esta carta ou outra semelhante será enviada à Academy of Breastfeeding Medicine, especialmente, a alguns de seus membros, como Audrey Naylor que pode fazer contato com membros mais antigos do Wellstart, a Adriano Cattaneo e Carlos Gonzalez que podem ajudar a descobrir as razões que estão por trás do patrocínio da União Européia a esse projeto, a Martha Trejos a à rede latino-americana da IBFAN e no restante do mundo, a Joao Aprigio Guerra de Almeida e à rede de Banco de Leite Humano, no Brasil, à matriz do UNICEF Headquarters, à LLLI e a líderes específicos e promotores destacados do aleitamento materno com possibilidade de ajudar a contatar alguns profissionais que participam desse processo, com condições de pensarem em conjunto sobre essa infeliz situação. Sou um otimista e ainda confio que o poder coletivo de negociação constitui um de nossos recursos mais poderosos contra a indústria e suas influências. Faço também um apelo ao sentimento de decência de muitos dos participantes envolvidos em tão vergonhoso incidente, muitos deles mais ingênuos que corruptos e, em essência, pessoas decentes.
Aproveito a oportunidade para desejar-lhes boas festas e um 2006 com boas realizações
Jairo Osorno MD
Health Advisory Council WABA
Health Advisory Council LLLI
Member of Academy of BF Medicine
Traduzido por Regina Garcez, com correções por Marcus Renato de Carvalho.