INTRODUÇÃO
As peculiaridades funcionais do prematuro dificultaram, por muitos anos, a formação de um consenso entre os especialistas quanto a recomendar o uso do leite humano para estes recém-nascidos.
Até o final do século passado os bebês nascidos prematuramente eram considerados muito fracos e suas mortes eram vistas como inevitáveis. Contudo, o uso e o aperfeiçoamento da incubadora, a disponibilidade de antimicrobianos e o uso rotineiro de vitamina K mudaram substancialmente esse panorama, tornando-os alvo de grande interesse de médicos e pesquisadores. Durante as décadas de 40 a 60 era grande a controvérsia com relação ao uso de leite humano ou de fórmula infantil para os prematuros. Nos Estados Unidos, os médicos defendiam o uso do leite artificial devido ao maior ganho de peso que ele proporcionava. Mas entre os cientistas logo se inicia uma preocupação com as conseqüências dessa prática devido à limitada função renal dos recém-nascidos prematuros. Na década de 70, ao mesmo tempo em que as indústrias passam a desenvolver fórmulas infantis que levam em consideração os problemas especiais apresentados por esses recém-nascidos, o papel do leite materno passa a receber atenção especial no meio científico.5
No início dos anos 80, os estudos começam a mostrar a especificidade do leite de mães de prematuros, particularmente durante as primeiras duas semanas depois do parto – contém mais calorias, maiores concentrações de gordura, proteína e sódio e menor concentração de lactose, cálcio e fósforo do que o leite de mães de recém-nascidos a termo, além de maior concentração de IgA secretória.7,8,15 Inicia-se então a formação de um consenso sobre a recomendação do uso do leite da própria mãe para alimentar recém-nascidos de baixo peso nas primeiras semanas de lactação.1
Entretanto, aqueles recém-nascidos de muito baixo peso (menores de 1500 gramas) demoram para começar a mamar diretamente no peito; muitas vezes, não é possível utilizar o leite da própria mãe, ordenhado e fresco, e eles acabam por receber leite humano pasteurizado. A maioria dos investigadores considera que o leite humano, particularmente leite maduro coletado depois de 30 dias de lactação, oferece quantidades inadequadas de proteína, cálcio, fósforo e, possivelmente de outros nutrientes, para um bebê de muito baixo peso ao nascer. Clinicamente, as deficiências de cálcio e fósforo poderiam manifestar-se como osteopenia ou raquitismo da prematuridade.20
A presença de fatores não-nutricionais no leite humano, tais como aqueles que proporcionam imunidade e estimulam o desenvolvimento e a função do sistema gastrointestinal, justificaram a continuidade de estudos sobre a adequação do leite da própria mãe para o recém-nascido prematuro. Entretanto, para poder utilizar o leite humano e ao mesmo tempo prevenir ou melhorar os sintomas do raquitismo da prematuridade passou-se a recomendar a suplementação com cálcio e fósforo. E com o objetivo de aumentar também o conteúdo energético, protéico e de minerais do leite humano ordenhado, foram desenvolvidos os chamados “fortificantes” do leite humano.12
Nos últimos anos, a adequação e os benefícios do leite humano para as crianças prematuras e de baixo peso ao nascer têm sido objeto de vários estudos. Além das vantagens da amamentação, amplamente estudadas6,11, sabe-se hoje que o leite humano oferece a esses bebês vantagens adicionais. De grande contribuição foram os estudos epidemiológicos planejados para avaliar o impacto da alimentação oferecida aos prematuros sobre suas condições de saúde e desenvolvimento – dois estudos britânicos apontam que recém-nascidos prematuros alimentados com fórmula infantil apresentam probabilidade 6 vezes maior de desenvolver enterocolite necrotizante quando comparados a bebês amamentados16 e que bebês prematuros alimentados com leite da própria mãe teriam uma vantagem de 8.3 pontos no quociente de inteligência medido aos 7.5-8 anos de idade.17 As diferenças qualitativas entre leite humano e fórmula infantil, tais como a especificidade no conteúdo de ácidos graxos, poderiam explicar as vantagens no desenvolvimento de recém-nascidos prematuros. Considera-se que somente o leite materno contém quantidades adequadas de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, necessários ao desenvolvimento normal do cérebro e da retina.23,24
A importância dos resultados desses estudos, levaram os pesquisadores a questionar os atuais padrões de avaliação do crescimento e desenvolvimento de recém-nascidos prematuros, cujos parâmetros são as curvas de crescimento intra-uterino. Discute-se hoje a necessidade de estabelecer metas mais apropriadas, que incluam não só o crescimento compensatório (“catch up growth”), mas que levem em consideração os benefícios do uso do leite humano para a prevenção da morbidade relacionada à alimentação e a otimização dos resultados de longo prazo relacionados ao desenvolvimento do sistema neural.9,27
Encontrar alternativas apropriadas e viáveis a cada serviço, no sentido de se garantir o início e manutenção da amamentação dos bebês de baixo peso, particularmente os menores de 2000 gramas, continua sendo um grande desafio. Algumas possibilidades de atuação incluem o estabelecimento de bancos de leite humano, técnicas de alimentação como uso de xícara no lugar de mamadeiras, contato pele-a-pele e maior facilidade para participação da mãe nos cuidados ao recém-nascido na unidade neonatal.2,14,19,,26
Nessa apresentação, serão abordados dois aspectos relacionados ao lidar com a alimentação do pré-termo que merecem destaque por serem motivo de grande controvérsia quando se trata de pensar em sua incorporação no dia-a-dia de nossos serviços de saúde – suplemento do leite humano e cuidado mãe canguru.
SUPLEMENTO DO LEITE HUMANO (SLH)
A fortificação do leite humano tem sido largamente usada nos Estados Unidos. Contudo, persiste uma preocupação sobre a biodisponibilidade dos nutrientes nos SLH (conhecidos como fortificantes ou fortificadores), particularmente dos minerais. Além disso, considerando que o leite humano tem uma composição que varia durante uma mamada individual e com o período da lactação, a adição de uma quantidade fixa de suplementos pode acarretar o excesso de alguns nutrientes e falta de outros. Por outro lado, em princípio, a suplementação do leite humano poderia melhorar a falha de crescimento em curto prazo e o comprimento final em longo prazo quando se utiliza o leite humano pasteurizado.3,12
Com relação ao uso rotineiro de SLH, do ponto de vista prático, dois importantes requisitos são a necessidade de tecnologia sofisticada e cara para sua produção e a dificuldade de obter suplementos que sejam realmente efetivos e seguros. A técnica mais avançada de fortificação consiste em empregar leite humano desidratado ou parte dele, porém devido à maior facilidade de produção, o uso de SLH com base de leite de vaca tem sido uma alternativa aceitável.10,21
Metanálise realizada com o objetivo de determinar se a adição de suplemento comercial com multicomponentes (2 ou mais) ao leite humano leva à melhoria do crescimento, do neuro-desenvolvimento e mineralização óssea, sem trazer efeitos adversos ao recém-nascido pré-termo13 aponta que:
· em curto prazo há aumento no ganho de peso (3,7 g/kg/dia, a mais), no crescimento linear (0,18 cm/sem, a mais) e do perímetro cefálico (0,14 cm/sem, a mais)
•em longo prazo faltam dados sobre benefícios para o crescimento, o neuro-desenvolvimento e a mineralização óssea (os estudos selecionados não mostraram diferenças)
•parece não haver aumento significativo de enterocolite necrotizante (um único estudo); faltam dados sobre outros possíveis efeitos adversos; entretanto o fato de haver poucos estudos, o pequeno número de crianças estudadas e as perdas de seguimento reduzem a segurança dessa afirmação
Os dez estudos que atenderam ao critério de seleção para a metanálise (estudos experimentais com alocação aleatória ou quase-aleatória para a suplementação ou não em pré-termos na unidade neonatal) são apresentados no Quadro 1.
CUIDADO MÃE CANGURU (CMC)
Em setembro de 1979, os Drs. Gomez e Sanabria iniciaram no Instituto Materno Infantil de Bogotá (IMI), Colômbia, um programa destinado a dar alta precoce para recém-nascidos de baixo peso, pré-termos ou pequenos para a idade gestacional. O programa foi denominado “Mãe Canguru” por causa da maneira como as mães carregavam seus bebês após a alta hospitalar, semelhante à dos marsupiais.
O apoio financeiro do UNICEF foi importante para o estabelecimento e a difusão do programa, ao ressaltar a melhoria nas taxas de sobrevivência, as vantagens psicológicas e o baixo custo. Instigados por tais informações, profissionais da Europa e Estados Unidos foram a Bogotá conhecer o programa e avaliaram que, de fato, o Cuidado Mãe Canguru podia salvar vidas, economizar recursos na área de saúde e melhorar a vida familiar.
Para compreender as restrições ao CMC presentes ainda hoje, convém lembrar o contexto em que surgiu a idéia de utilizar a própria mãe para manutenção da temperatura corpórea do recém-nascido prematuro. Tratava-se na época de encontrar uma alternativa à dificuldade de acesso a tecnologia, que obrigava a equipe de saúde a colocar dois a três bebês juntos na mesma incubadora, com conseqüente alta taxa de mortalidade por infecções cruzadas. Nos países desenvolvidos certamente não seria esperado que esse tipo de cuidado viesse a substituir a tecnologia médica disponível. Entretanto, deve-se à sensibilidade de alguns profissionais que visitaram o programa em seu início, a percepção de que o CMC poderia ser útil para aqueles bebês que estivessem se recuperando de doenças graves e que em breve não necessitassem de cuidados intensivos, pela possibilidade de ser prazeroso para as mães e relaxante tanto para o bebê quanto para seus pais. Nesse sentido, a experiência poderia ser benéfica tanto para as famílias de países em desenvolvimento quanto para aquelas dos países desenvolvidos .
Na década de oitenta, alguns países da Europa já experimentavam o Cuidado Mãe Canguru. Estudos realizados nesses países foram importantes no sentido de mostrar sua segurança e a boa aceitação por parte dos pais. Entretanto, uma das dificuldades para o avanço do conhecimento nessa área é que as experiências têm sido bastante diversificadas quanto ao período de início e duração do contato pele-a-pele e quanto ao momento da alta.22,25
Metanálise realizada com o objetivo de determinar se existem evidências que apoiem o uso do CMC em recém-nascidos de baixo peso como uma alternativa ao cuidado convencional depois do período inicial de estabilização4 aponta:
· Mortalidade: nenhuma diferença desde a elegibilidade até 41 semanas de idade gestacional corrigida ou até 6 meses de seguimento
· Infecção/doença: CMC associado a risco reduzido de infecção hospitalar com 41 semanas de idade gestacional corrigida; doença grave e doença respiratória baixa aos 6 meses de seguimento
· Amamentação: maior probabilidade de amamentação exclusiva na alta hospitalar; nenhuma diferença com 41 semanas, 1 ou 6 meses de seguimentoReinternação: nenhuma diferença com 41 semanas ou 6 meses de seguimento
· Crescimento: até a alta maior ganho de peso diário em bebês CMC do que em controles; nenhuma diferença no peso, comprimento e perímetro cefálico com 41 semanas de idade corrigida
· Insatisfação dos pais: CMC reduziu a probabilidade de insatisfação materna com o tipo de cuidadoVínculo materno: CMC mostrou escore mais elevado do senso de competência das mães; escore mais baixo da percepção de apoio social de mães de bebês em UTIN
· Outros: hipo/hipertermia menos freqüentes no CMC; custo do atendimento “cerca de 50% menor no CMC”
Os três estudos que atenderam ao critério de seleção (estudos experimentais randomizados que comparam o CMC e o cuidado neonatal convencional de recém-nascidos de baixo peso) são apresentados no Quadro 2.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Os autores da metanálise relativa ao SLH13 concluem que:
•A despeito da ausência de evidência sobre benefícios de longo prazo e da evidência insuficiente de que não há efeitos deletéreos é improvável que sejam realizados outros estudos que avaliem a suplementação x não suplementação do leite humano;
•Estudos devem ser direcionados para comparar diferentes tipos de suplementos e para avaliar tanto os resultados de curto quanto de longo prazos na busca da composição “ótima” dos suplementos do leite humano
Quanto ao CMC, os autores da metanálise4 concluem que:
•Embora o CMC pareça reduzir a morbidade infantil grave sem qualquer relato de efeito deletéreo, as evidências ainda são insuficientes para recomendar seu uso de rotina em recém-nascidos de baixo peso;
•São necessários estudos experimentais randomizados bem desenhados sobre esse tipo de intervenção.
As metanálises são vistas como estudos cujos resultados podem ajudar na tomada de decisão para a incorporação de novas práticas e/ou procedimentos. Entretanto, é recomendável que se analise tais resultados à luz dos critérios essenciais para a incorporação tecnológica – segurança, efetividade, custo e alcance social.. No Brasil, tanto os SLH quanto o CMC estão sendo utilizados.
Os SLH estão disponíveis comercialmente no país há cerca de quatro anos. Pouco sabemos porém sobre: a magnitude de sua incorporação em nossos serviços, a habilidade dos profissionais e a competência dos serviços em manipulá-los, a ocorrência de possíveis efeitos adversos (enterocolite necrotizante, intolerância alimentar). Além do mais, sabe-se que o Brasil tem uma experiência ímpar no processamento de leite humano por meio de sua vasta rede de Bancos de Leite e, nesse sentido, valeria a pena estudar em que situação os SLH são de fato necessários.
O Cuidado Mãe Canguru tornou-se recentemente parte da política de atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso, por meio de norma técnica do Ministério da Saúde.18 Abre-se nessa área um campo bastante amplo para estudos – Como ampliar a adesão de mães/pais? Quais os efeitos das diferentes modalidades do CMC? Quais os efeitos sobre os custos? Em que medida os hospitais adotam os parâmetros estabelecidos na Norma do Ministério da Saúde?
Quadro 1. Estudos selecionados para a metanálise sobre SLH.13
Estudo
Peso e/ou idade gestacional ao nascer
Número de bebês
Carey, 1987
<1500g
n=?
Greer, 1988
<1600g ou <32 sem
n=?
Gross, 1987(1)
<1600g
n=10 e n=10
Gross, 1987(2)
<1660g
n=10 e n=9
Kashyap, 1990
900 a 1750g
n=30 e n=36
Lucas, 1996
<1850g e <37 sem
n=137 e n=138
Modanlou, 1986
1000 a 1500g
n=20 e n=19
Pettifor, 1989
1000 a 1500g
n=53 e n=47
Polberger, 1989
<1500g
n=9 e n=8
Wauben, 1998
<1800g
n=15 e n=16
Quadro 2. Estudos selecionados para a metanálise sobre CMC.4
Estudo
Não elegíveis
Idade de início
em dias
Peso de início
em gramas
Sloan, 1994
Equador
47% <2000g
13 (0-70)
1704±243 CMC
1704±248 Contr
Charpac, 1997
Colômbia
28% <2000g
3-4 (1-60)
1678±226 CMC
1715±228 Contr
Cattaneo, 1998
Multicêntrico
—
8-10 (1-74)
1584±223 CMC
1574±251 Contr
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