O Brasil não é a República da CESARIANA

 

O BRASIL NÃO É A REPÚBLICA DA CESARIANA

Maria Helena Bastos, MD, PhD, Melania Maria Ramos de Amorim, MD, PhD, Juliana Giordano, PhD e Roxana Knobel, MD, PhD, pela Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras

                               A Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras, um coletivo de médicas comprometidas com a promoção da qualidade na assistência, ensino e pesquisa para a saúde de mulheres, adolescentes e crianças, vimos por meio deste manifesto repudiar o projeto de lei PL 435/2019, de autoria da deputada estadual Janaina Paschoal (PSL/SP), aprovado pela ALESP e que tem gerado muita polêmica.

Primeiramente repudiamos a manobra que implementou a votação do PL 435/2019 em caráter de urgência, não permitindo os necessários debates nas comissões com as mulheres (principais interessadas), sociedade civil e pesquisadores da área. Segundo porque, como médicas e cientistas, discordamos da argumentação principal da deputada Janaina Paschoal de que esse PL seria para proteção dos recém-nascidos, a fim de evitar asfixia neonatal decorrente da “obstinação pelo parto normal”. Igualmente rejeitamos o projeto de lei (PLS 3.947/2019), de autoria do senador Sérgio Petecão (PSD/AC), que aguarda designação de relator na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado. Em sua justificativa, o parlamentar argumenta que, de acordo com estudos, a crescente taxa de cesarianas, nos últimos 30 anos, acompanhou a diminuição nas taxas de mortalidade materna. Entretanto, conforme a justificativa tanto da deputada estadual Janaina Paschoal quanto do senador Sérgio Petecão, não há observância ao princípio da formulação de políticas públicas pelo uso de evidências rigorosas a respeito do problema, do processo e dos mecanismos de avaliação do tema. As políticas públicas devem ser feitas a partir de dados e evidências, informações ligadas à realidade sobre a qual se pretende agir.

Violência Obstétrica

A busca por uma experiência de parto mais satisfatória e não violenta é um dos fatores da aceitação da cesariana desnecessária pelas brasileiras, uma vez que a assistência ao parto normal no Brasil ainda está muito associada a experiências negativas (1, 2). O uso indiscriminado de intervenções que aceleram o trabalho de parto causam sofrimento e dor, muitas vezes evitáveis, enquanto o uso pouco frequente e por vezes inadequado de métodos para alívio da dor e a ausência de um acompanhante de escolha da mulher durante o trabalho de parto são alguns dos fatores ligados à experiência negativa das mulheres durante o parto (3,4).

Tanto o PL 435/2019 quanto o PLS 3.947/2019 intentam “garantir à gestante a possibilidade de optar pelo parto cesariano a partir da trigésima nona semana de gestação, bem como a analgesia, mesmo quando escolhido o parto normal“. Dentro desse contexto, e dada essas opções, o que se pretende é oferecer intervenções médicas invocando para isso que as mulheres tenham autonomia e liberdade de escolha desde que sigam um padrão de medicalização do parto. É evidente que as mulheres têm o direito de fazer escolhas acerca de como, com quem e onde querem dar à luz. Entretanto, elas também devem ser adequadamente informadas dos riscos e benefícios inerentes a cada opção. A cesariana é uma cirurgia salvadora, quando realizada com indicação médica, porém também há evidências sugerindo que a cesariana pré-agendada e sem indicação clínica causa três vezes mais mortes maternas do que o parto normal (5) além de aumentar o risco de prematuridade e morte neonatal (6). Em relação às mortes maternas após cesarianas, em países de baixa e média renda, essas são 100 vezes mais altas do que em países de alta renda, com até um terço de todos os bebês morrendo, segundo dados baseados em 12 milhões de gestações (7).

Dado o uso crescente da cesariana em nosso país e no mundo, particularmente nos casos que não são medicamente necessários, é importante entender os efeitos dessa opção sobre a saúde de mulheres e crianças para ajudar a informar a tomada de decisões por parte das famílias, médicos e formuladores de políticas públicas.

Os riscos da cirurgia cesariana mal indicada

A crença de muitas mulheres (e de muitos profissionais da saúde) de que a cesariana pode ser uma escolha tão ou mais segura que o parto normal é infundada. A cesariana é um tipo de cirurgia de grande porte, que acarreta riscos e exige indicação clínica cuidadosa. A morte materna e a morbidade incapacitante são maiores após a cesariana do que o parto normal e levam a uma recuperação mais complicada para a mãe (8). A cicatrização inevitável do útero está associada com aumento do risco de sangramento, desenvolvimento e implantação anormal da placenta, gravidez ectópica, natimorto e parto prematuro em gestações subsequentes (9). Há também evidências emergentes de que bebês nascidos por cesariana são expostos a diferentes hormônios, ambientes, bactérias e medicamentos durante o parto, o que pode alterar sutilmente sua saúde mais tarde na vida (10). Embora os riscos em longo prazo ainda não sejam bem compreendidos, os efeitos em curto prazo incluem alterações no desenvolvimento imunológico que podem aumentar o risco de alergias e asma e alterar as bactérias no intestino (11). O uso crescente de cesarianas para fins não médicos pode estar introduzindo complicações evitáveis, e defendemos que a cesariana deva ser usada apenas quando for necessária medicamente.

Diante desses dados, reiteramos que as escolhas das mulheres sejam informadas por evidências científicas, permitindo promover uma experiência segura e positiva para o parto como recentemente recomendado pela Organização Mundial de Saúde (12). Caso contrário, essas escolhas serão fundamentadas na ilusão de autonomia, sem garantir qualidade ou segurança, em um modelo onde os legítimos desejos da mulher serão submetidos aos interesses dos diversos agentes responsáveis por determinar o cuidado. Inseridas arbitrariamente dentro de hospitais do Sistema Único de Saúde nos quais não foi implantado o processo de humanização da assistência ao parto e onde vigora uma assistência excessivamente tecnocrática e intervencionista, com relatos de abusos e maus tratos (2,3), essas cesarianas não serão garantia de acolhimento e respeito na assistência, ao contrário, irão se inserir dentro de um contexto em que intervenção gera mais intervenção e a mulher perde sua autonomia. Há numerosos relatos de mulheres denunciando que existe violência obstétrica durante a cesariana, o que inclui o afastamento mãe-bebê e o retardo do contato pele-a-pele e no início do aleitamento materno (13).

Promover o parto normal como uma “imposição” ou uma “ideologia”, como a deputada defende, não corresponde à realidade para a maioria dos profissionais de saúde. Para muitos e muitas de nós, promover o parto normal é uma questão de proteção à saúde, sustentabilidade, ética e respeito à dignidade humana. A maioria dos profissionais de saúde que participam na atenção à saúde da mulher e sua família (médicos[as], enfermeiros[as] e obstetrizes) acredita que têm responsabilidade sobre os desfechos físicos e emocionais durante o parto e nascimento e pela promoção de um parto mais fisiológico possível (12).

Parto normal não causa paralisia cerebral

É uma falácia creditar ao parto normal ou à sua tentativa um risco aumentado de paralisia cerebral, quando se sabe, à luz das evidências atuais, que apenas 10% dos casos de paralisia se devem à asfixia perinatal, sendo as causas restantes atribuídas a eventos que antecedem ao trabalho de parto, como a prematuridade (principal fator de risco) e, menos frequentemente, a eventos pós-natais. As taxas de paralisia cerebral se mantiveram constantes ao longo das cinco últimas décadas nos países desenvolvidos, apesar de um aumento de seis vezes da taxa de cesáreas. Segundo uma revisão sistemática de 2013, garantir cesariana a pedido, quer eletiva (fora do trabalho de parto), quer intraparto, não irá prevenir paralisa cerebral (15). Por outro lado, cumpre destacar que nos 10% de casos associados à asfixia durante o trabalho de parto,  essa pode ser resultado de  intervenções desnecessárias e prejudiciais (uso abusivo de ocitocina, insistência no parto operatório) ou por falta de cumprimento das boas práticas preconizadas pela OMS, como garantir ausculta fetal estruturada durante todo o trabalho de parto (12). Já se demonstrou até que o apoio contínuo intraparto, com a presença de doulas, diminui o risco de eventos adversos neonatais, como os escores de Apgar abaixo de 7 no quinto minuto (16).

A autora da PL pretende garantir que a escolha das mulheres pela cesariana seja respeitada. Não resta dúvida que deve ser respeitado o desejo daquelas mulheres que optam por cesariana tanto quanto aquelas que desejam um parto normal. Mas é preciso garantir que tanto o parto normal quanto a cesariana oferecida tenham indicações baseadas em evidências de segurança, qualidade e efetividade. Entretanto, alguns profissionais que ainda temem a participação dos futuros pais e mães na tomada de decisões, percebem essa escolha informada como ameaça à sua responsabilidade e autonomia, e tentam evitar o maior engajamento e participação, uma vez que percebem o parto normal como um evento de risco iminente e que necessita de controle.

Embora a cobertura dos serviços de saúde tenha expandido no mundo inteiro, assim como no Brasil, muitas mulheres, recém-nascidos e crianças continuam a morrer em decorrência de más práticas de atenção à saúde, mesmo depois de chegarem a um serviço de saúde. Práticas de atenção precárias não se limitam aos aspectos médicos dos cuidados ou recursos necessários para fornecer esse cuidado; pesquisas demonstram que a violência obstétrica, com o tratamento desrespeitoso ou negligente nas instalações de saúde, afeta negativamente os resultados para mulheres e seus recém-nascidos (13,14).

O respeito aos direitos fundamentais das mulheres, a medicina baseada em evidências e o apoio à atuação das enfermeiras obstetras e obstetrizes na cena de parto são os pilares que norteiam a assistência obstétrica contemporânea (14). As iniciativas de mudanças na cena de parto tanto na saúde pública quanto na suplementar devem reforçar os três pilares já mencionados, e não buscar atalhos perigosos e já comprovadamente não promotores de saúde, como a proposta no PL das cesáreas. Implementar uma abordagem para melhorar a qualidade da atenção à gestação, parto e nascimento que seja efetiva e sustentável é fundamental para reduzir a mortalidade, a morbidade e melhorar os resultados na saúde.

Aumento da prematuridade

Preocupa-nos que os números de nascimentos de bebês prematuros por oferta maior de cesarianas venham aumentando (17, 18). Isso leva ao aumento dos custos para o sistema de saúde, bem como a possíveis danos aos recém-nascidos e suas famílias (19). Uma grande proporção no aumento da prematuridade em todo o mundo se deve a nascimentos de prematuros tardios (entre 37 e 38 semanas de gestação), o que pode ser devido à expansão de intervenções obstétricas, especialmente a cesariana antes de iniciado o trabalho de parto (22). O nascimento de prematuros tardios apresenta riscos semelhantes à prematuridade geral, tornando essa tendência uma preocupação.  Agendar as cesarianas somente a partir de 39 semanas não afasta esse risco, uma vez que datação equivocada da idade gestacional pode ocorrer, e complicações respiratórias seguem sendo complicação frequente de cesarianas agendadas, com maior risco de admissão em UTI neonatal e necessidade de oxigenioterapia (19, 20, 22).

Protagonismo feminino

Reforçamos que apoiamos e iremos apoiar sempre a decisão das mulheres. As mulheres que apoiamos nessa decisão geralmente tiveram partos previamente traumáticos, problemas de saúde física, abuso sexual na infância ou examinaram cuidadosamente as evidências disponíveis e tomaram decisões informadas de que as cesarianas planejadas darão a elas e ao bebê a melhor chance de uma vida emocional e fisicamente saudável. É claro que as mulheres que solicitam cesarianas agendadas para evitar partos traumáticos e desrespeitosos devem encontrar compaixão e apoio. Estamos preocupadas que essa falta de respeito pela dignidade humana possa ter profundas consequências negativas para a segurança emocional e física das mulheres.

O combate à perda da autonomia das mulheres na cena de parto não se resolverá com cesarianas agendadas. Deve focar o enfrentamento da apropriação dos seus corpos durante a formação e atuação dos profissionais de saúde. Essa apropriação tem raízes profundas na nossa sociedade e foi historicamente construída pautando a assistência ao parto num evento médico-centrado.

O preconceito social, de gênero, de cor e de identidade sexual está presente nas relações de poder, e seu enfrentamento é difícil, mas mandatório na busca de uma atenção à saúde da mulher de qualidade. Nós desejamos políticas públicas que garantam dignidade, segurança e real autonomia da mulher no momento do parto. Não podemos permitir que um discurso baseado em falsos conceitos e sem respaldo científico prevaleça. O Brasil não é a República da Cesariana’.

Referências:

1 – Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento (ENSP/Fiocruz). Artigos disponíveis: http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/materia/detalhe/36388  

2 – d’Orsi E, Bruggemann OM, Diniz CS, Aguiar JM, Gusman CR, Torres JA, et al. Social inequalities and women’s satisfaction with childbirth care in Brazil: a national hospital-based survey. Cadernos de Saude Publica. 2014;30 Suppl 1:S1-15.

3- Violência no parto: na hora de fazer não gritou.

Disponível em:  https://fpabramo.org.br/2013/03/25/violencia-no-parto-na-hora-de-fazer-nao-gritou/   

4 – Carmo Leal M, Pereira AP, Domingues RM, Theme Filha MM, Dias MA, Nakamura-Pereira M, et al. Obstetric interventions during labor and childbirth in Brazilian low-risk women. Cadernos de Saude Publica. 2014;30 Suppl 1:S1-16.

5 – Mascarello KC, Horta BL, Silveira, MS. Complicações maternas e cesárea sem indicação: revisão sistemática e meta-análise. Revista de Saúde Pública, 2017; 51: 105. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5697917/

6 – Chang HH, Larson J, Blencowe H, Spong CY, Howson CP, Cairns-Smith S, Lackritz EM, Lee SK, Mason E, Serazin AC, Walani S, Simpson JL, Lawn JE, Born Too Soon preterm prevention analysis group. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. The Lancet, 2013 Jan 19; 381:223-34.

7 – Sobhy S, Arroyo-Manzano D, Murugesu N, Karthikevan G, Kumar V, Kaur I et al.. Maternal and perinatal mortality and complications associated with caesarean section in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2019; 393: 1973-1982. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32386-9/fulltext  

8 – Betran AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gulmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016;11:e0148343.

9 – Sandall J, Tribe RM, Avery L, Mola G, Visser GHA, Homer CSE et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. The Lancet, 2018. Series Optimising Caesarean Section Use; Vol 392, Issue 19155: P1349-1357

10 – Jakobsson HE Abrahamsson TR Jenmalm MC, Harris K, Quince C, Jernberg C et al. Decreased gut microbiota diversity, delayed Bacteroidetes colonisation and reduced Th1 responses in infants delivered by caesarean section. Gut, 2014; 63: 559-566

11 – Chu S, Chen Q, Chen Y, Bao Y, Wu M, Zhang J. Cesarean section without medical indication and risk of childhood asthma, and attenuation by breastfeeding. PLoS One, 2017; 12: e0184920.

12 – WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Disponível em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/

13 – Grilo Diniz CS, Rattner D, Lucas d’Oliveira AFP, de Aguiar JM, Niy DY.  Disrespect and abuse in childbirth in Brazil: social activism, public policies and providers’ training. Reproductive Health Matters. 2018; 26:19-35

14 – Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. The Lancet, 2014. Series Midwifery; Vol 384; Issue 9948: P1129-1145

15 – O’ Callaghan M, MacLennan A. Cesarean delivery and cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis.. Obstetrics & Gynecology, 2013; 122: 1169-75. Disponível em:  https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2013/12000/Cesarean_Delivery_and_Cerebral_Palsy__A_Systematic.6.aspx

16 – Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Systematic Reviews. 2017. Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub6/full?highlightAbstract=childbirth%7Cwithdrawn%7Ccontinu%7Csupport%7Ccontinuous

17 – Raj A, Dey A, Boyce S, Seth A, Bora S, Chandurkar D, et al. Associations Between Mistreatment by a Provider during Childbirth and Maternal Health Complications in Uttar Pradesh, India.. Matern Child Health J. 2017;21:1821-33.

18 – Souza KJ, Rattner D, Gubert MB. Institutional violence and quality of service in obstetrics are associated with postpartum depression. Rev Saude Publica. 2017;51:69.

19 – Leal MC, Esteves-Pereira AP. Nakamura-Pereira M. Provider-Initiated Late Preterm Births in Brazil: Differences between Public and Private Health Services. PLoS One, 2016; 11: e0155511. Disponível em:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4873204/  

20 – Entringer AP, Pinto M, Dias MAB, Gomes MASM. Análise de custo-efetividade do parto vaginal espontâneo e da cesariana eletiva para gestantes de risco habitual no Sistema Único de Saúde. Cadernos de Saúde Pública [online]. 2018, vol.34, n.5, e0002251

21 – Pereira APE, Leal MC, Gama SGN, Domingues RMSM, Schilithz AOC, Bastos MH. Determinação da idade gestacional com base em informações do estudo Nascer no Brasil. Cadernos de Saúde Pública [online]. 2014, vol.30, suppl.1 [cited  2019-08-09], pp.S59-S70. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2014001300014&lng=en&nrm=iso

22 – Leal MD, Esteves-Pereira AP, Nakamura-Pereira M, Torres JA, Theme-Filha M, Domingues RM, Dias MA, Moreira ME, Gama SG. Prevalence and risk factors related to preterm birth in Brazil. Reproductive Health, 2016; 13 (Suppl 3):127.

 

No II Simpósio de Aleitamento Materno promovido pela Sociedade Brasileira de Pediatria no dia 8 de outubro deste ano, em Porto Alegre falarei sobre o impacto da Cesárea na Amamentação e para o Recém-nascido.

Prof. Marcus Renato de Carvalho