Conferência: POLÍTICAS PÚBLICAS e MODELO OBSTÉTRICO – 14/3 Maternidade Escola UFRJ

 

Esther Vilela:

Partos de risco habitual

serão feitos por enfermeiro-obstétrico

* Atenção: novo horário da conferência – 8h30

 

Publicado em 16 de abril de 2011 no Viomundo por Conceição Lemes

Formada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Esther Vilela é especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Durante 18 anos atuou como médica clínica em serviço público.  No decorrer de outros16 anos, foi gestora do Hospital São Pio X (antigo Hospital de Goiânia), no município de Ceres, Goiás. Aí, implantou um modelo de atenção humanizada ao parto e nascimento que se tornou referência para o MS.

É professora voluntária da disciplina Saúde Coletiva na Universidade de Brasília (UNB). Trabalha junto às equipes de Programa Saúde da Família (PSF) com alunos do último ano de Medicina e Enfermagem. Foi consultora do Ministério da Saúde na Política Nacional de Humanização, coordenando a sua implementação na região Centro-Oeste do Brasil.

Viomundo – A Rede Feminista de Saúde considera a Rede Cegonha um retrocesso nas políticas de atenção integral à saúde da mulher, de direitos reprodutivos e sexuais. Eu gostaria explicasse o que é exatamente a Rede Cegonha.

Esther Vilela — Eu acho um equívoco comparar a Rede Cegonha com a Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher. A Rede Cegonha não é uma política, é uma estratégia construída nesta gestão para enfrentar a grave situação que as mulheres vivem hoje no momento da gravidez-parto-puerpério.

Em que pese todo o esforço dos pactos que foram feitos, tudo o que foi construído desde o PAISM [Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher], nós persistimos com  taxas inaceitáveis de mortalidade materna [durante a gravidez ou até 42 dias após o parto] e neonatal. No Brasil, temos 69 óbitos de mulheres por 100 mil nascidos vivos. Além das mulheres que morrem, há aquelas que ficam com sequelas que repercutem no restante da vida delas.

Considero uma violação dos direitos humanos das mulheres, que é uma violação dos direitos sexuais e reprodutivos, porque o parto é uma experiência da sexualidade. Para enfrentar esse desafio, estamos propondo uma série de ações de várias áreas do ministério. Por exemplo, a forma de pactuação entre os entes federados, a questão da contratualização…

Viomundo — Por favor, traduza.

Esther Vilela — O que a gente vem de certa forma inovando é como vamos nos relacionar com estados, municípios, serviços, colocando um componente que chamamos de apoio. Apoio é o fazer junto, fazer com, para que haja um comprometimento com a mudança das práticas. O que a gente quer é que se faça diferente nos serviços.

A Rede Cegonha não é fazer mais do mesmo que estamos fazendo, mas fazer diferente para garantir algumas coisas.

A primeira delas é um pré-natal de qualidade. A maioria das mulheres faz o pré-natal hoje. Aumentou muito o acesso, estão fazendo, no mínimo, quatro consultas. Apesar disso, persiste com uma baixa qualidade em relação àquilo que a saúde da mulher sempre perseguiu. É olhar a mulher de forma integral, um local onde possa trocar experiências, ser protagonista do pré-natal.

Então, a gente está propondo uma qualificação do pré-natal para que as mulheres tenham espaço, para se colocar dentro das necessidades que vivenciam nesse momento. E também garantir os exames. Muitas vezes a mulher faz os exames, outras vezes, não faz. Às vezes quando faz, os resultados saem depois de o bebê nascer.

A lei nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007, garante que toda gestante tem o direito de saber em que maternidade do Sistema Único de Saúde (SUS) vai dar a luz.  Só que essa lei não é cumprida. As mulheres peregrinam em busca de vaga para internação no momento do parto ou quando têm algum problema. Queremos garantir a vinculação da mulher desde o pré-natal. Não uma vinculação burocrática, mas uma vinculação onde é desejável que ela visite antes de dar a luz, para que estabeleça relação de confiança.

A outra coisa é a questão do transporte. Muitas vezes a mulher tem dificuldade de chegar com alguma facilidade ao local onde vai dar a luz. Mora longe, em lugares onde é difícil até pegar um ônibus. Então, estamos discutindo a possibilidade de viabilizar esse acesso à maternidade.

Depois, não adianta chegar à maternidade e ficar esperando na porta para ser atendida. Às vezes a gestante que espera mais pode ser a mais urgente, a que vai convulsionar na sala de espera. Se ela fosse atendida antes, poderia ter a sua vida salva e a do bebê.

Então, estamos trabalhando com o conceito de acolhimento com classificação de risco. Assim que chegam ao estabelecimento de saúde, as mulheres vão ter imediatamente o seu risco avaliado.

Estamos trabalhando também com o conceito de vaga sempre. No momento de dar a luz, de uma hemorragia, não se pode falar “aqui, não temos vaga, vá procurar outro serviço”. Assim, estamos fazendo uma pactuação para que essa vaga seja garantida em todo estabelecimento de saúde.

Só que também não adianta a mulher entrar no local onde vai acontecer o parto. Temos de pensar em como essa atenção vai acontecer. Hoje já está provado que o modelo de atenção ao parto-nascimento é um modelo ruim, que causa problema para as mulheres.

Viomundo – Por que o modelo de atenção ao parto-nascimento é ruim?

Esther Vilela – A gente chama isso de boas práticas de atenção ao parto-nascimento. Já está provado que a mulher precisa de apoio de um acompanhante durante o parto. É a maior tecnologia durante o parto. Uma mulher sozinha, sem esse apoio familiar, afetivo, tem mais dificuldade de levar o processo de parto de forma saudável, com a sua competência própria.

Existe uma lei, a 11.108, de 7 de abril de 2005, que assegura às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Só que essa lei também não é cumprida na maioria de hospitais, estabelecimentos de saúde, que atendem  parto. Queremos uma pactuação com todos os serviços para que a mulher tenha acompanhante durante todo o tempo. Isso aumenta o protagonismo dela.

Já está comprovado também que muitas práticas são ruins, embora ainda  adotadas em maternidades.  Por exemplo, internar a mulher sem acompanhante num espaço coletivo com outras mulheres em trabalho de parto. Coloca-se um soro nela, deixa-a deitada, em jejum, às vezes sem poder caminhar, sem poder se expressar livremente. Essa mulher é atendida por vários profissionais que às vezes não conhece o nome, fazem o exame de toque de forma equivocada ou fazem exames desnecessários. São práticas que prejudicam a evolução natural do parto, muitas vezes gerando intervenções que podem acabar em grandes desastres.

Outra coisa é o ambiente do parto. Está provado que nesse momento a mulher precisa de privacidade, de um ambiente com dignidade à altura do grande trabalho que ela está desenvolvendo.  O direito à privacidade, que é um princípio ético, está inserido nas boas práticas de atenção ao parto e nascimento. Para isso ser garantido, nós estamos investindo na reforma das maternidades.

Assim como estamos abrindo outros espaços para as mulheres em trabalho de parto com risco habitual, ou seja, cujo parto não é de alto risco. Essas mulheres não precisam estar dentro de uma grande maternidade. Elas podem ter os seus bebês no que a gente chama de centros de parto normal, que ficarão ao lado ou mesmo dentro de grandes maternidades. Nesses centros de parto normal, os cuidados da gestante serão capitaneados por uma equipe coordenada pela enfermagem obstétrica.

Viomundo — Os de risco habitual não serão feitos por médicos?

Esther Vilela — Exatamente. Nós estamos incentivando que na cena do parto entre esse ator que é o enfermeiro obstétrico, que tem toda a capacitação para atender o parto de risco habitual com uma qualidade muito grande.  Agora, quando esse enfermeiro-obstétrico está com alguma dúvida ou precisa de apoio devido a algum imprevisto, o médico-obstetra de plantão  é chamado. O enfermeiro-obstétrico e o médico trabalham em equipe, mas o corpo a corpo, a assistência toda do parto fisiológico, ou seja, do parto de risco habitual, é feito pela enfermagem obstétrica.

O Hospital Sofia Feldman, de Belo Horizonte, que é um centro colaborador do MS para implementação desse modelo, tem um centro de parto normal ao lado da maternidade.

A presença do enfermeiro obstétrico e desse outro espaço de atendimento ao parto de risco habitual é para a mulher se sentir mais emponderada, mais capaz de resignificar esse momento hoje traduzido por dor, sofrimento, mutilação e desrespeito.

Hoje é preconizado que se use um gráfico – chama-se partograma –, para saber se o parto está evoluindo bem ou não. Todos os centros de parto normal existentes hoje no Brasil têm resultados muito bons, pois eles são monitorados, os partos são muito bem acompanhados.

Viomundo – Que outras práticas ruins ainda são adotadas?

Esther Vilela – Tem aquele pique que se dá no períneo [área muscular entre a vagina e o ânus], lá na saída do bebê. Estou falando da episiotomia. No Brasil, é uma prática ainda muita difundida e realizada. Não é benéfica para as mulheres. É para ser feita apenas em algumas situações.

A posição deitada não é a melhor posição para a mulher ganhar neném. É uma posição que prejudica a saúde dela e principalmente a do bebê.  Muitas crianças morrem por asfixia, que é falta de oxigênio. Essa asfixia no momento do parto é diretamente relacionada à posição da gestante.

Viomundo – E qual a posição adequada?

Esther Vilela — Mais verticalizada. Você vê que a mulher fica o tempo inteiro levantando pra ver se ajuda? A posição deitada é a pior. Porém, 90% das nossas maternidades a adotam.

Também é muito comum nas maternidades brasileiras mandar a mulher calar a boca enquanto está em trabalho de parto com a alegação de que “quando fez o bebê gostou, agora tem de aguentar”.  Isso é uma violência sexual, de gênero, que a gente não pode suportar mais.

Com a Rede Cegonha, nós estamos querendo dar um basta a essas práticas que são produtoras de morte, sofrimento, não são produtoras de vida.  Nós temos a obrigação de enfrentar isso com novas tecnologias, porque não demos conta ainda. Já fizemos muito. Mas agora precisamos estar lá nos espaços, nos serviços, mudando essas práticas.

A gente está propondo a garantia de acesso ao planejamento reprodutivo com ampliação dos métodos para que ela tenha uma escolha, ampliação da vasectomia, que hoje ainda é pouco feita. Depois, garantir o acompanhamento dessa criança.

Aliás, no Brasil hoje nós temos um paradoxo. De um lado, o setor público com esse cenário de parto. Do outro, o serviço privado, onde 90% dos partos são cesáreas, que é outra violência contra a mulher. A cesárea desnecessária é mais arriscada para a mulher e o bebê. Esse exagero de cesáreas está produzindo o que se chama de epidemia oculta de bebês prematuros, que estão sendo tirados antes da hora.

Viomundo – A senhora citou duas leis importantes que não estão sendo cumpridas. Citou o desrespeito de profissionais de saúde.  Falou sobre as más práticas na atenção ao parto. Será que se as leis citadas fossem cumpridas, as equipes de saúde se comportassem de forma digna e competente – afinal, assistência de qualidade pressupõe essas condições –, não resolveríamos a questão da alta mortalidade materna, que é o grande desafio da Rede Cegonha?

Esther Vilela – Em parte. Claro que tem uma questão que diz respeito aos processos de trabalho locais, ao modo como o trabalho é realizado.  Agora tem um componente na questão parto-nascimento que é o modelo de atenção.  Nós estamos falando também aí de mudança de paradigmas.

Até hoje qual é o modelo hegemônico adotado no Brasil? O parto como um ato médico. É o médico que realiza e a mulher, de certa forma, é passiva nesse momento.  Isso está até aculturado. As mulheres dizem “eu não vou dar conta disso”. Isso já entrou na nossa cultura, como foi um tempo atrás a questão do aleitamento. Na época da minha mãe se dizia que o “leite é fraco”,  “eu quero leite em pó”, que estava surgindo naquele momento. Isso causou uma fragilidade na filosofia que se traduziu na fisiologia. O corpo não funcionava mesmo, o leite não pojava como as mulheres dizem…

Hoje a nossa cultura é a de medicalização do corpo feminino. Então, “as mulheres não dão conta”, “nós temos de fazer por elas”.  Nas maternidades, de certa forma existe essa coisa da objetivação do corpo feminino como máquina. E uma máquina defeituosa. Ela vai para o hospital, porque ali tem recursos para funcionar a máquina dela que não funciona.

Viomundo – Mas, doutora, nós estamos assistindo à medicalização excessiva de toda a saúde, de homens e mulheres, em todas as faixas etárias: crianças, adolescentes, adultos, idosos. Logo, não é exclusividade da grávida. A senhora fala dos equívocos no atendimento médico das mulheres no parto. Aí, de novo, são equívocos decorrentes da má formação médica e nós, mulheres, não somos as únicas vítimas. A senhora fala do desrespeito com que a gestante é tratada, aí, de novo, quem conhece a rede pública de saúde – eu conheço bem a cidade de São Paulo – sabe que a falta de atendimento digno permeia toda ela.  Experimente ficar na salas de espera de alguns ambulatórios de hospitais-escola de São Paulo para ouvir a grossura, a rispidez, o descaso com que certos atendentes, enfermeiros, médicos tratam pacientes…

Esther Vilela – Você está falando de uma coisa, eu estou falando de outra. Vamos tirar essa parte em relação ao embrutecimento, ao anestesiamento em relação ao sofrimento alheio. Se eu te falar agora que o apoio durante o parto é a maior tecnologia para salvar…

Viomundo – Eu sei, a senhora já falou…

Ester Vilela –-… que a posição da gestante durante o parto vai salvar uma criança ou evitar que ela fique com problemas depois…que todos os hospitais públicos estão usando uma tecnologia [mulher deitada na hora do parto] que não é eficaz… Nós temos de corrigir isso.

Viomundo – A Rede Cegonha é para pacientes SUS. A senhora disse que médicos estão fazendo besteira no atendimento do parto. Como ficam as parturientes dos planos de saúde, já que elas estão sujeitas aos mesmos equívocos, já que a formação médica é a mesma?

Esther Vilela – Eu não falei que os médicos estão fazendo besteira… Eu disse que o nosso modelo de atenção ao parto-nascimento é inadequado.

Viomundo – A senhora disse que se faz episiotomia demais no Brasil, e que isso é errado. A senhora disse que em 90% das maternidades brasileiras a mulher fica na posição deitada na hora do parto, e que isso é errado. Quem faz isso é médico, doutora!!! Logo, há um problema de formação inadequada, que atinge tanto os profissionais que atendem SUS quanto os de planos de saúde…

Esther Vilela – É um modelo inadequado desde a concepção da maternidade. É um modelo que muitas vezes a mulher chega na portaria, a sala de parto é lá no quarto, quinto, sexto andar…

Viomundo – Tem ideia de como as mulheres vão reagir à ideia de serem cuidadas na hora do parto por um enfermeiro-obstétrico em vez de um médico?

Esther Vilela — A nossa experiência com centros de parto normal existentes no Brasil é muito positiva, no sentido de que a satisfação com o cuidado é muito grande.

Viomundo — E a mulher não quiser ser cuidada pelo enfermeiro-obstétrico?

Esther Vilella — Ela pode procurar outro lugar. Quando a gente fala de vinculação, não é uma vinculação obrigatória, é uma vinculação onde a mulher sabe que ali é maternidade. Ela não tem obrigatoriedade de estar nesse modelo de assistência.

Viomundo – Como pretende fomentar a Rede Cegonha?

Esther Vilela – No ano passado, nós tivemos uma experiência com o plano de qualificação das maternidades da Amazônia Legal e do Nordeste, que nos deu pistas de como tecer e fomentar essa rede, de modo que a população se aproprie dela.  A maioria das mulheres não sabe que existe uma lei que garante acompanhante. Para implementar isso, teremos de ampliar o debate com a sociedade civil, com os diretores de hospitais, com os conselhos de classe.

Na Rede Cegonha, está previsto um espaço técnico-político para debate. Isso é uma inovação. A gente pode falar “cumpra-se!” Tudo bem. E se não cumprir? Qual o nível de responsabilização de todos os atores envolvidos? Esse espaço do fórum é potente para a mudança de práticas. Vai permitir que a gente olhe essa rede e veja onde está a defasagem.

Quando a gente fala rede é porque tem aí uma engenharia, para que a gente possa construir. Para fomentar essa rede, você tem de apoiar os territórios, para que eles se vejam na responsabilização que eles têm.  Uma responsabilização que inclui o outro e não de briga com o outro. Uma responsabilização solidária, cooperativa, em que todos os setores envolvidos conversam um com o outro. Isso é muito importante.

Viomundo – Por que não incrementar o que já dando certo, consertar ou descartar o que dando errado, pensando na saúde como um todo?

Esther Vilela — A morte materna é dramática, porque na grande maioria das vezes é evitável pelas ações dos serviços de saúde. O nosso patamar é inaceitável. Se a gente pensar que a grande maioria das mulheres brasileiras vai querer um dia engravidar e ter os seus bebês, nós estamos implementando estratégias para melhorar a atenção ao parto. Muitas mulheres já sofreram durante o parto, perderam irmãs, filhas… Então para defender os direitos humanos, sexuais e reprodutivos das mulheres nós estamos lançando essa estratégia. A Rede Cegonha não é uma política. É uma engenharia que estamos fazendo para enfrentar essa situação dramática hoje no Brasil que é a mortalidade materna. A gente não pode esconder isso e dizer que está tudo bem.

Viomundo — Logo no começo a senhora disse que considerava um equívoco a crítica da Rede Feminista de Saúde. Em que medida?

Esther Vilela — O equívoco é pensar que a Rede Cegonha vai resumir toda a política nacional de atenção à saúde integral da mulher. O equívoco é achar que a Rede Cegonha é a política nacional de atenção à saúde integral da mulher do Ministério da Saúde. O equívoco é achar que o dinheiro agora só vai para quem está grávida.

A Rede Cegonha é uma proposta em construção. Nós sabemos que a sociedade civil, os movimentos feministas têm papel importantíssimo no avanço das políticas de saúde. Nós estamos abertos a sugestões. Na verdade, todas nós queremos a mesma coisa: melhorar a saúde da mulher.