Fatores associados à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e à introdução tardia da alimentação complementar no centro-oeste brasileiro
Risk factors for early interruption of exclusive breastfeeding and late introduction of complementary foods among infants in midwestern Brazil
J Pediatr (Rio J). 2006;82(6):445-51
Introdução
Desde a década de 1970, ocorreram muitas pesquisas e avanços em relação à promoção do aleitamento materno, mas, infelizmente, a alimentação complementar não tem sido muito explorada. Afinal, tão importante quanto a prática correta do aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade é a introdução oportuna de alimentos após essa idade. Pensando nisso, o Ministério da Saúde elaborou o Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos1, e Monte & Giugliani2 publicaram recomendações para alimentação complementar da criança em aleitamento materno. Ambos reforçam que a alimentação complementar é fator essencial para a segurança alimentar e para o desenvolvimento das populações e seus países, cabendo aos profissionais de saúde repassar as recomendações adequadas às mães.
A amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida constitui prática indispensável para a saúde e o desenvolvimento da criança3. No Rio Grande do Sul, crianças menores de 1 ano não amamentadas apresentaram risco 14 vezes maior de morrer por diarréia e quase quatro vezes maior de morrer por doenças respiratórias quando comparadas a crianças da mesma idade alimentadas exclusivamente ao seio4. Além do maior risco de infecções, sabe-se que a administração de outros alimentos, além do leite materno, interfere negativamente na absorção de nutrientes e em sua biodisponibilidade, podendo diminuir a quantidade de leite materno ingerido e levar a menor ganho ponderal5.
Após os 6 meses, no entanto, apenas o leite materno pode não ser suficiente para prover as necessidades nutricionais das crianças, cabendo aos alimentos complementares suprir essa lacuna, em especial a de energia e de ferro1.
Muitos são os benefícios da introdução em tempo oportuno da alimentação complementar, que, idealmente, não deve ser iniciada antes dos 6 meses de vida, pois pode mesmo haver malefícios em se introduzir precocemente tais alimentos3. A partir dos 6 meses, deverão ser oferecidos alimentos inicialmente em consistência pastosa, especialmente preparados para a criança, chamados de alimentos de transição, com aumento progressivo de sua consistência até chegar à alimentação da família, o que deve ocorrer a partir dos 8 meses de idade1.
O presente estudo pretende identificar os fatores associados à interrupção precoce (antes dos 4 meses) do aleitamento materno exclusivo e à introdução tardia (após os 8 meses) dos alimentos complementares.
Métodos
Trata-se de estudo transversal analítico realizado em junho de 2004, no município de Cuiabá (MT). Realizou-se inquérito sobre práticas alimentares por ocasião do primeiro dia da Campanha Nacional de Vacinação de 2004, através de uma parceria entre o Instituto de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, no projeto Amamentação e Municípios, e a Universidade Federal de Mato Grosso.
Com base em dados dos censos de 19916 e de 20007, a projeção de menores de 1 ano de idade para 2004 em Cuiabá foi de 8.129 crianças. Planejou-se uma amostra de 1.040 crianças, com margem de segurança de 10%, suficiente para estimar a prevalência de aleitamento materno nas diferentes faixas etárias com um nível de significância de 95%.
Adotou-se procedimento de amostragem por conglomerado em dois estágios. No primeiro, foram sorteadas as unidades de vacinação e, no segundo, as crianças em cada unidade, de forma sistemática. Buscou-se obter uma amostra equiprobabilística, de modo que as unidades de vacinação maiores tivessem maior chance de sorteio no primeiro estágio, e as crianças das unidades menores, maior chance no segundo estágio.
O sorteio das 29 unidades e o número de crianças cujas mães seriam abordadas por unidade foram definidos considerando o total de 66 postos de vacinação do ano anterior. A operacionalização desse sorteio foi desenvolvida pelo supervisor de campo e equipe de entrevistadores. No dia D da campanha (5 de junho de 2004), 7.300 crianças compareceram às unidades. Desse total, 921 compõem a amostra.
O instrumento utilizado foi elaborado pelo Instituto de Saúde de São Paulo, a partir das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) para inquérito sobre amamentação8. Trata-se de questionário semi-estruturado, elaborado por blocos, contendo variáveis relacionadas à alimentação da criança, nascimento (hospital e tipo de parto), oferta de líquidos (água, chá ou outro leite) no primeiro dia em casa (para menores de 120 dias) e características maternas. O bloco sobre alimentação inclui questões referentes à ingestão de leite materno, outros leites, preparações como mingau ou papa (refeição pastosa preparada com alguma farinha e/ou fruta misturada com leite ou água), sopa (refeição salgada líquida ou pastosa, preparada especialmente para a criança), comida da família (refere-se à alimentação preparada para toda a família, podendo estar amassada, desfiada ou cortada em pedaços pequenos), carnes ou feijão na sopa ou na comida da família, água, chá e frutas nas últimas 24 h. Quando os acompanhantes das crianças eram as mães, além de serem aplicados todos os blocos acima, as mesmas eram questionadas sobre idade, primiparidade, escolaridade e trabalho fora de casa.
Como alimento complementar, utilizou-se a definição da OMS8 e do Guia do Ministério da Saúde1, também citado por Monte & Giugliani2: “qualquer alimento que não o leite humano oferecido à criança amamentada”. Os termos referentes à alimentação infantil utilizados neste artigo são os atualmente recomendados pela OMS8 e adotados internacionalmente.
Os questionários foram aplicados por estudantes de nutrição, enfermagem e medicina, os quais receberam treinamento para a coleta dos dados, tendo sido elaborado o manual do entrevistador, a fim de padronizar condutas de campo.
Os acompanhantes das crianças potencialmente participantes da amostra foram abordados na fila de vacinação e, uma vez informados sobre o objetivo da pesquisa e aceitando participar, iniciava-se a entrevista.
Os dados foram digitados em duplicata em um aplicativo do programa Access, denominado Amamunic, que verifica inconsistências durante a digitação, além de gerar indicadores do aleitamento materno. Ao final, os dois bancos foram comparados com o módulo Validate do programa Epi-Info versão 6.04d, e as discrepâncias foram corrigidas.
Plano de análise
Aplicou-se a técnica de probitos para estimar a probabilidade de introdução de qualquer alimento e período de introdução, a fim de identificar aqueles consumidos com maior freqüência antes dos 4 meses e os alimentos da família que não eram consumidos após os 8 meses. A análise de probitos9 estima a proporção de crianças que apresentarão esse consumo através de uma regressão linear ponderada de probitos (y) em relação às idades (x), utilizando o maximum likelihood iterative procedure.
Procedeu-se à análise univariada, tendo por variável dependente o consumo ou não de cada um dos alimentos de interesse, e por variáveis independentes as explicativas desse consumo. Para as crianças menores de 120 dias, foram considerados outros leites, água e chá e, para as maiores de 240 dias, sopa, comida da família, carnes e feijão. As variáveis independentes avaliadas, para os lactentes menores de 120 dias, foram consumo de líquidos no primeiro dia em casa, variáveis socioeconômicas e características maternas; para os maiores de 240 dias, características maternas e socioeconômicas.
Na análise multivariada, usou-se regressão logística, tendo como critério para entrada no modelo as variáveis com significância inferior a 20% (p < 0,20) para os desfechos na análise univariada. Aplicou-se o método stepwise forward selection, permanecendo no modelo de regressão somente as variáveis que apresentaram p < 0,05.
O impacto do desenho amostral na variância dos estimadores da regressão logística foi capturado pelo efeito de delineamento com o módulo Csample do Epi-Info 6.04d, que é a razão entre a variância calculada assumindo uma amostra complexa e a variância assumindo a amostra aleatória simples. Avaliou-se que o efeito de delineamento para um determinado estimador era sempre próximo de 1, podendo-se concluir que não houve impacto do plano amostral no teste de significância do coeficiente associado à variável em questão, indicando que é possível aceitar o cálculo da variância assumindo uma amostra simples.
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Julio Muller, em Cuiabá (MT).
Resultados
A amostra consistiu de 921 crianças que, em sua maioria, encontravam-se acompanhadas das mães (Tabela 1). Considerando as características maternas, 1/6 era menor de 20 anos, 1/4 trabalhava fora e poucas tinham o 3º grau de escolaridade, completo ou não.
Tabela 1 –
Características das crianças e das mães (Cuiabá, MT, 2004)
Entre as crianças estudadas, houve um equilíbrio entre os sexos masculino e feminino e entre as diversas faixas etárias. Quase a totalidade nasceu em Cuiabá, com peso ≥ 2.500 g, e menos da metade nasceu de parto vaginal.
No primeiro dia em casa, os acompanhantes das crianças menores de 120 dias referiram oferta de líquidos não nutritivos, como chás (27%), água pura (8%) ou com açúcar (1%) e outros leites que não o materno (13%).
Na Figura 1, observa-se consumo superior a 20% de água e chás logo ao nascer. No primeiro mês, o uso de chá foi mais freqüente que o de água; entretanto, em torno dos 30 dias, a água passa a ser mais consumida que o chá, e o uso deste declina lenta e uniformemente até 1 ano de idade, quando ainda cerca de 30% das crianças fazem uso desse líquido (Tabela 2). Aos 4 meses, de cada 10 crianças, sete tomam água e quatro tomam chá. O terceiro alimento referido é o leite de vaca, seja em pó ou fluido, que tem ascensão constante no decorrer da idade. As frutas também são introduzidas precocemente na alimentação, sendo que, dos 3 aos 9 meses, têm ascensão importante e constante na alimentação. Porém, aos 12 meses, ainda restam crianças que não comem esses alimentos. Identifica-se a introdução de sopa concomitante à de comida da família. As carnes e o feijão não foram apresentados na Figura 1, pois apresentavam probabilidades praticamente sobrepostas à comida da família, indicando que essa refeição é o principal veículo de introdução dos mesmos.
Figura 1 –
Gráfico de dispersão do probito de oferta de alimentos em função da idade
Tabela 2 –
Estimativas de odds ratio bruta e ajustada com os respectivos intervalos de confiança para o oferecimento de água, chá e outros leites às crianças menores de 120 dias
Aos 8 meses, entre 50 e 60% das crianças estavam recebendo sopa ou comida da família (Figura 1) (Tabela 3).
Tabela 3 –
Estimativas de odds ratio bruta e ajustada com os respectivos intervalos de confiança para a não oferta de sopa, comida da família, carnes e feijão às crianças ≥ 240 dias de idade
As características das mães que introduzem água e chá antes dos 4 meses não diferem das que não têm esse comportamento em diversos parâmetros (Tabela 2). A única diferença significativa é a oferta de líquidos no primeiro dia em casa. A chance de estar ofertando líquidos no momento da entrevista era maior entre aqueles que os ingeriram no dia da alta da maternidade. Aqueles que recebiam chá no primeiro dia em casa tinham chance quase duas vezes maior de estar recebendo esse líquido atualmente (OR = 1,89), e os que receberam água no dia da alta da maternidade tinham cerca de cinco vezes mais chance de estar recebendo chás (OR = 4,76) ou água (OR = 4,87) nos primeiros 4 meses de vida. Os que receberam leite no primeiro dia em casa tinham três vezes mais chance (OR = 3,31) de estar recebendo leite atualmente.
As mães que ainda não haviam introduzido alimentos sólidos ou semi-sólidos 2 meses após a idade preconizada não diferiram em relação àquelas que ofertavam tais alimentos, exceto quando considerada a introdução de sopa, tendo em vista que mães adolescentes apresentaram maior chance (OR = 2,64) de não oferecer tal preparação. Apesar de não significativo, as mães com 1º ou 2º grau tiveram risco 4,3 vezes maior de não ofertarem carne, e as primíparas tiveram quase cinco vezes (OR = 4,9) maior chance de não darem feijão antes dos 8 meses (Tabela 3).
Discussão
O presente estudo apresenta diversos cuidados que garantem confiabilidade nos seus resultados. Dentre eles, a coleta de dados, uniformizada por treinamento realizado com entrevistadores e supervisores de campo, padronizando-se a forma de abordagem na fila de vacinação e aplicação do inquérito junto às mães.
A cobertura vacinal em Cuiabá, no primeiro dia da Campanha de Vacinação em 2004, foi relativamente alta (89,8%), sendo próxima à encontrada no estudo de Venâncio et al.10, em que a média de cobertura em 84 municípios do estado de São Paulo foi de 91,3%. O processo de seleção da amostra permite que cada criança presente no dia de vacinação tenha igual chance de participar da pesquisa. O efeito do desenho sempre ficou próximo a 1, ou seja, a precisão dos resultados é semelhante àquela alcançada com uma amostra do mesmo tamanho, obtida pelo processo casual simples. Todos esses aspectos contribuíram para a qualidade dos resultados apresentados.
De acordo com o Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos1, percebe-se que, dos 10 passos para uma alimentação saudável, pelo menos quatro não estão sendo cumpridos por uma parcela importante da população. O primeiro diz respeito a “dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento” (passo 1). Neste estudo, verificou-se uma freqüência alta de introdução de outros alimentos muito precocemente, desde o primeiro dia em casa, especialmente água e chá, provavelmente devido à crença em Mato Grosso de que a oferta de líquidos é necessária em função do clima muito quente.
Vários estudos no Brasil identificaram a introdução precoce de alimentos complementares11, verificando que, aos 6 meses, quando deveria estar sendo iniciada a alimentação complementar, é grande o número de crianças que já têm o hábito de consumir uma variedade de alimentos.
No presente estudo, o oferecimento de suplementos à criança no primeiro dia em casa mostrou-se um bom preditor da oferta desses líquidos nos primeiros 4 meses de vida. Sabe-se que a introdução precoce de líquidos ou sólidos é desnecessária, diminui a duração e freqüência do aleitamento materno5,12, interfere na absorção de nutrientes importantes como ferro13, reduz a eficácia da lactação no espaçamento intergestacional14 e aumenta a morbimortalidade infantil4. A exposição precoce a proteínas diferentes das encontradas no leite humano está associada ao aumento do risco do diabetes melito tipo I15 e de doenças atópicas como a asma, cujo efeito parece persistir pelo menos até a primeira década de vida da criança, bem como outros tipos de alergias16,17. Alguns alimentos são considerados especialmente alérgenos, como ovos, oleaginosas, frutas cítricas, peixes e leite de vaca, sendo que este último é responsável por 20% das alergias alimentares e, por isso, não é recomendado antes dos 9 a 12 meses15,16.
O segundo passo do Guia Alimentar preconiza “a partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais”, uma vez que a partir dessa idade as necessidades nutricionais do lactente podem não ser supridas apenas pelo leite humano8. A alimentação complementar deve ter uma densidade mínima de 70 kcal/100 mL1, que dificilmente é atingida com preparações muito hidratadas, como suco de frutas, sopas e papas pouco consistentes.
Ainda no Guia, o terceiro e quinto passos também tratam da alimentação a partir dos 6 meses e preconizam, respectivamente: “(…) dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, frutas e legumes) três vezes ao dia (…)” e “a alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família”. Sendo assim, aos 8 meses, a maioria das crianças já deveria ter passado por esse período de transição para a alimentação da família. Porém, nota-se que, nessa idade, menos de 60% estão ingerindo tais alimentos. Embora as probabilidades de consumo de sopa e comida da família sejam bem semelhantes (Figura 1), na idade de 8 meses as crianças começam a ingerir menos sopa e passam a consumir mais a alimentação da família. Esta, por ser mais sólida, contém maior densidade nutricional, ou seja, maior quantidade de nutrientes por volume ou peso do alimento1.
O fato de as mães adolescentes ofertarem menos sopas do que as adultas pode estar relacionado com o preparo dessa refeição, especialmente feita para a criança. Não existe consenso sobre diferenças na alimentação de filhos de mães adolescentes e adultas. Vieira et al.18 encontraram que a alimentação complementar dos filhos das adolescentes foi similar à de mães adultas, exceto para um menor consumo de carnes e maior consumo de ovos, visto que estas apresentavam também menor poder aquisitivo para comprar carnes. Já Carruth et al.19 observaram que os filhos de mães adolescentes ingerem mais gordura, passam a se alimentar mais cedo com as próprias mãos e ingerem cereais mais precocemente que os filhos de mães adultas; no entanto, não diferem quanto à ingestão de carnes, frutas e vegetais.
Embora não significativa, houve uma tendência de associação entre duas características maternas e práticas alimentares de seus filhos. O baixo grau de escolaridade das mães, provavelmente funcionando como indicador indireto do nível socioeconômico, está associado com uma chance quatro vezes maior de a criança não receber carne, alimento bem mais caro que o feijão, o outro alimento protéico pesquisado. Já a associação entre não oferecimento de feijão e primiparidade pode ser a expressão de excesso de zelo em dar ao seu primogênito um alimento associado a alguns tabus, sendo considerado “forte” e “pesado”1.
O estudo tem a limitação de não identificar grupos de alimentos, mas sim o consumo de preparações típicas infantis (papas/mingaus, sopas, frutas, etc.), impedindo que se explore a ingestão de nutrientes importantes como ferro e vitamina C. Ainda assim, parece que as frutas têm destaque entre a população cuiabana; depois da água, são o alimento mais incorporado na alimentação infantil. Entretanto, provavelmente não são consumidas na quantidade necessária e nem concomitante às refeições, pois existe uma alta prevalência de anemia entre pré-escolares nessa região20.
Os resultados encontrados apontam para a importância de se divulgar os malefícios da introdução precoce de alimentos, especialmente líquidos não nutritivos como água e chá, além de outros tipos de leite. Tal divulgação deve ser enfatizada durante o acompanhamento pré-natal e na alta da maternidade, visto que as mães que oferecem esses líquidos no primeiro dia em casa apresentam maior chance de oferecê-los posteriormente, com todas as implicações que essa introdução precoce acarreta. Há que se preocupar, também, com a introdução da alimentação da família, oferecendo os alimentos de transição dos 6 aos 8 meses; depois disso, já devem participar integralmente da alimentação da família.
Agradecimentos
Ao Instituto de Saúde de São Paulo, pela assessoria no delineamento do estudo e acompanhamento. Às Secretarias Estadual e Municipal de Saúde, pelo consentimento para realização da pesquisa e financiamento. Aos acadêmicos das Faculdades de Nutrição, Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso, pelo auxílio na coleta de dados, bem como aos profissionais que participaram como supervisores de campo. À CAPES e CNPq, pelas bolsas de mestrado e iniciação científica (PIBIC) concedidas.
Financiamento parcial: CAPES (bolsa Mestrado), CNPq (PIBIC), Secretarias Municipal e Estadual de Saúde de Mato Grosso.
Gisela S. Brunken – Doutora. Professora, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), Cuiabá, MT.
Solanyara M. Silva – Mestre. Nutricionista, Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso, Cuiabá, MT.
Giovanny V. A. França – Bolsista, Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC). Estudante de Nutrição, Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), Cuiabá, MT.
Maria M. Escuder – Mestre, Instituto de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP.
Sonia I. Venâncio – Doutora, Instituto de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP.
Correspondência:
Gisela Soares Brunken
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