Fatores associados com a duração do aleitamento materno
Factors associated with duration of breastfeeding
J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):241-6
Introdução
A amamentação é uma prática milenar com reconhecidos benefícios nutricionais, imunológicos, cognitivos, econômicos e sociais. Tais benefícios são aproveitados em sua plenitude quando a amamentação é praticada por pelo menos 2 anos, sendo oferecida como forma exclusiva de alimentação do lactente até o sexto mês de vida1. Estudos nacionais mostram que, apesar da tendência de melhoria, os índices de aleitamento materno no Brasil estão muito abaixo dos considerados ideais pela Organização Mundial da Saúde (OMS)2,3.
O estudo de variáveis demográficas, socioeconômicas, associadas à assistência à saúde e aos hábitos materno-infantis de uma população pode ser de grande utilidade para o conhecimento dos fatores relacionados ao tempo do aleitamento materno exclusivo ou complementado. Assim, podem ser importantes ferramentas no intuito de elevar os índices de aleitamento materno em nosso país. Entretanto, diferenças regionais na prática da amamentação reforçam a necessidade de diagnósticos focais que direcionem a tomada de medidas de intervenção visando apoiar, promover e proteger o aleitamento materno.
O presente estudo teve como objetivo determinar os índices de aleitamento materno exclusivo e complementado e identificar possíveis variáveis que interferem na prática da amamentação no município de Itaúna (MG).
Métodos
Estudo longitudinal realizado com mulheres assistidas na maternidade do Hospital Manoel Gonçalves de Souza Moreira, único hospital do município de Itaúna, localizado a 72 km de Belo Horizonte, na região metalúrgica do Centro-Oeste de Minas Gerais, com aproximadamente 80.000 habitantes. A clientela assistida pelo hospital pertence a diferentes níveis socioeconômicos, com predominância da classe de menor poder aquisitivo. O acompanhamento das mães e recém-nascidos foi realizado nos primeiros 12 meses após o parto ou até a interrupção da amamentação, caso esta ocorresse antes.
O presente artigo foi extraído de um trabalho mais extenso que procurou avaliar a influência do uso de medicamentos sobre o tempo de aleitamento materno. Em face da inexistência de parâmetros para proceder ao cálculo da amostra, foram utilizados os seguintes valores: nível de significância (a) de 5%; poder (1-b) de 90%; tempo de recrutamento de 3 meses; tempo de acompanhamento após término do recrutamento de 12 meses, perda de 20%; probabilidade de estar aleitando ao final do estudo de 30% para o grupo de mães que utilizaram medicamentos e 70% para aquelas que não utilizaram; e probabilidade de utilizar medicamento de 25%. Com base nesses parâmetros, o tamanho da amostra calculado foi de 252 mães.
A amostra foi selecionada no período de 01/06/03 a 04/09/03 e incluiu mães residentes em Itaúna que tiveram seus bebês na maternidade do hospital. Deste total, houve as seguintes perdas: cinco mães por não terem sido encontradas na ocasião da primeira entrevista após alta hospitalar e uma por óbito do filho com 40 horas de vida. Das 246 mulheres que compuseram a amostra, oito foram censuradas por perda de acompanhamento, sendo cinco por mudança de município, três por não terem sido encontradas, e 83 foram censuradas pelo término do estudo. Portanto, obteve-se informação exata do tempo de aleitamento materno de 155 mulheres.
Na maternidade, a coleta de dados foi realizada pelo pesquisador em conjunto com acadêmicos da Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Itaúna. Os acadêmicos receberam treinamento para aplicação dos questionários em entrevistas com 20 mães em um estudo piloto. Como controle de qualidade, foram realizadas reuniões semanais nas primeiras 8 semanas de coletas de dados e quinzenais até o final do estudo.
Os dados de interesse foram obtidos através de prontuários médicos e entrevistas realizadas no pós-parto imediato. Esses dados forneceram informações sobre características demográficas, socioeconômicas, associadas à assistência de serviços de saúde e aos hábitos materno-infantis. Após a alta da maternidade, o seguimento das mães foi realizado através de contato telefônico ou visita domiciliar.
As variáveis incluídas no estudo foram as seguintes: procedência; plano de saúde; idade materna; cor; estado civil; cirurgia de mama; número de gestações e partos; idade gestacional; pré-natal; renda e consumo de energia familiar; saneamento básico; escolaridade materna e paterna; trabalho materno; licença maternidade; apoio familiar; conhecimento sobre técnicas de amamentação; intenção de amamentar; tempo transcorrido entre o parto e a primeira mamada; uso de medicamentos, álcool e tabaco pela mãe; uso de chupeta; intercorrências; sexo e peso do recém-nascido.
Neste estudo, foram utilizadas as seguintes categorias de aleitamento materno preconizadas pela OMS1:
-aleitamento materno exclusivo: a criança recebe apenas leite humano de sua mãe ou ama-de-leite, ou leite humano ordenhado, sem outros líquidos ou sólidos, excetuando gotas, xaropes, suplementos minerais ou medicamentos; -aleitamento materno predominante: a criança recebe leite humano e líquidos, como água, chás, suco de frutas e medicamentos, porém nenhum outro leite; -aleitamento materno exclusivo mais aleitamento materno predominante (full breastfeeding): não há tradução de consenso na língua portuguesa para o referido termo em inglês;
-aleitamento materno complementado: a criança recebe leite humano e outros alimentos sólidos ou semi-sólidos;
-aleitamento materno: a criança recebe leite humano (diretamente da mama ou ordenhado) independente de estar recebendo outros alimentos.
O termo desmame total foi atribuído à parada total da amamentação4.
O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Manoel Gonçalves de Souza Moreira, Departamento Pediatria da UFMG e comitê de ética em pesquisa da UFMG.
A análise estatística dos dados coletados foi realizada pelo programa SPSS5, versão 9.0. A análise da duração do aleitamento materno exclusivo e do aleitamento materno foi realizada utilizando procedimentos de análise de sobrevivência. As curvas de aleitamento foram descritas utilizando método de Kaplan-Mayer, que forneceu a mediana do tempo de aleitamento materno exclusivo e de aleitamento materno. A comparação das curvas foi feita através do teste de log rank. O efeito das co-variáveis sobre o tempo de aleitamento foi avaliado através do modelo de regressão de Cox. As variáveis que, na análise bivariada, apresentaram correlação com a variável resposta com valor p < 0,25 foram incluídas no modelo de regressão multivariada. Foi considerado nível de significância de 5%.
Resultados
Duração do aleitamento materno exclusivo e do aleitamento materno
No momento da alta hospitalar, todas as mulheres amamentavam seus filhos, porém somente 241 (98%) de forma exclusiva. Em relação ao aleitamento materno exclusivo no primeiro, quarto e sexto meses de vida, as prevalências foram, respectivamente, 62,6, 19,5 e 5,3%. Para aleitamento materno exclusivo mais predominante no mesmo período, as prevalências foram 77,2, 42,3 e 15%. Já as prevalências do aleitamento materno no primeiro, quarto, sexto e décimo segundo meses foram de 93,5, 75,2 58,9 e 33,7%, respectivamente (Figura 1).
Figura 1 –
Prevalência de aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno exclusivo mais predominante e aleitamento materno em Itaúna (MG), 2003
A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de 40 dias, e de aleitamento materno exclusivo mais predominante igual a 95 dias. Já a mediana de aleitamento materno foi de 237 dias.
Fatores relacionados ao aleitamento materno exclusivo
As variáveis que apresentaram associação positiva, com significância estatística pela análise bivariada, com menor tempo de duração do aleitamento materno exclusivo foram peso do recém-nascido < 2.500 g (p = 0,03), resposta incorreta sobre a técnica do aleitamento (p = 0,012), intenção de amamentar por menos de 2 anos (p = 0,009), uso de álcool ou tabaco (p = 0,036) e uso de chupeta (p = 0,002).
Conforme apresentado na Tabela 1, após a análise multivariada, as variáveis associadas negativamente com o tempo de aleitamento materno exclusivo, com significância estatística (p < 0,05), foram intenção de amamentar por período menor que 2 anos (p = 0,002), peso do recém-nascido < 2.500 g (p = 0,019) e uso de chupeta (p = 0,007).
Tabela 1 –
Variáveis relacionadas ao tempo de aleitamento materno exclusivo (p < 0,05) pela análise multivariada, Itaúna (MG), 2003
Fatores relacionados ao aleitamento materno
Pela análise bivariada, as variáveis que apresentaram associação negativa com a duração do aleitamento materno foram idade materna menor 20 anos (p = 0,001), idade gestacional < 37 semanas (p = 0,039), número de consultas pré-natal inferior a cinco e superior a nove (p = 0,002), primeira mamada após 6 horas de vida (p = 0,032), intercorrência com o recém-nascido (p = 0,001), uso de álcool ou tabaco (p = 0,001) e uso de chupeta (p = 0,000).
A análise multivariada demonstrou associação positiva, estatisticamente significativa, entre menor tempo de aleitamento materno e as seguintes variáveis: idade materna menor que 20 anos (p = 0,009), número de consultas pré-natais inferior a cinco ou superior a nove (p = 0,001), uso de álcool ou tabaco (p = 0,001), primeira mamada após 6 horas de vida (p = 0,038) e uso de chupeta (p = 0,000). Esses resultados estão descritos na Tabela 2.
Tabela 2 –
Variáveis relacionadas ao tempo de aleitamento materno (p < 0,05) pela análise multivariada, Itaúna (MG), 2003
Discussão
Os achados deste estudo foram comparados com dados da literatura, especialmente com aqueles obtidos de estudos populacionais realizados em cidades geográfica e demograficamente semelhantes ao município de Itaúna, embora existam diferenças metodológicas e temporais entre os estudos. Por ser o único hospital da cidade, onde se realiza a quase totalidade dos partos, a amostra pode ser considerada representativa da população.
Em Itaúna, a prevalência do aleitamento materno exclusivo ao final do sexto mês de vida (5,3%) mostrou-se melhor que a prevalência encontrada em Ouro Preto6 (1,8%), Alto Jequitinhonha7 (0,8%) e Embu8 (1,6%), porém abaixo dos 17,7% encontrados em Feira de Santana9. Já a prevalência de aleitamento materno aos 12 meses foi menor que as encontradas em Ouro Preto6 (34,9%), Montes Claros7 (41%) e Feira de Santana9 (69,2%), sendo superior à prevalência de 30% encontrada em Embu8.
A duração mediana de aleitamento materno exclusivo foi de 40 dias, encontrando-se em posição intermediária em relação a outras localidades nacionais. Esse valor é considerado preocupante, pois demonstra a introdução precoce de alimentos, como água, chás e sucos. Esses suplementos são sabidamente desnecessários para hidratação do bebê10, elevam o risco de morbidade e mortalidade por infecções11, não promovem melhoria no ganho ponderal12, além de reduzirem a absorção de ferro e zinco13. A introdução precoce desses e de outros alimentos suplementares e também de complementares, como leite não-humano, frutas e papas salgadas, pode resultar na redução da eficácia da amenorréia lactacional como método contraceptivo e também no tempo de amamentação14. Além disso, o uso precoce do leite de vaca está associado a risco aumentado para doenças atópicas e diabetes melito tipo I15. A grande freqüência da utilização de suplementos ou complementos alimentares pode, em parte, ser explicada por fatores culturais e pelo desconhecimento por parte de alguns profissionais de saúde dos benefícios do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida do lactente.
O valor da mediana de aleitamento materno encontrado em Itaúna foi de 237 dias, sendo superior à mediana de 159 dias em Alfenas16, 180 dias em Embu8, 198 dias em Ouro Preto6 e 205,9 dias em São José do Rio Preto17. Entretanto, manteve-se abaixo da mediana de 261 dias em Montes Claros18 e de 325,5 dias em municípios do Alto Jequitinhonha7. As medianas de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno em Itaúna confirmam a tendência de elevação desses índices em nosso país. Contudo, estão muito abaixo dos valores recomendados pela OMS1.
O peso do recém-nascido < 2.500 g, relacionado negativamente com tempo de aleitamento materno exclusivo, também foi descrito em outros estudos7,16,18. O fato de recém-nascidos de baixo peso serem amamentados exclusivamente por menos tempo que os demais pode ser explicado pelo fato da maior dificuldade que esses bebês apresentam para amamentar, e também pela crença, por parte de alguns profissionais de saúde, que o grande benefício para esses bebês seria o ganho ponderal mais acelerado, lançando mão, para tanto, de fórmulas infantis, farinhas, leite de vaca e açúcar. Portanto, para o aumento dos índices de aleitamento materno exclusivo, é preciso maior atenção para a prevenção de situações que propiciam o nascimento de bebês de baixo peso, como crescimento intra-uterino restrito e parto prematuro, além de medidas como melhoria no atendimento pré-natal e redução do tabagismo durante a gravidez. O método mãe-canguru, que propicia maior tempo de contato físico e afetivo entre os recém-nascidos de baixo peso e suas mães, é descrito como ação de impacto positivo sobre a prática da amamentação19. Outra ação indispensável seria uma maior atenção dos profissionais de saúde responsáveis pela puericultura no acompanhamento das mães e bebês incluídos nesse grupo, no sentido de incentivar e apoiar o aleitamento materno exclusivo.
O menor tempo de aleitamento materno exclusivo por mães que manifestaram na maternidade intenção de amamentar seus filhos por menos de 2 anos pode ser justificado pelo fato de que essas mulheres estivessem menos informadas sobre a importância do aleitamento materno e mais expostas às pressões externas. Além disso, supõe-se que mães com intenção de amamentar por menor período estejam menos empenhadas em seguir as orientações médicas para maior tempo de aleitamento materno exclusivo. Não foi encontrada na literatura relação dessa variável com o tempo de aleitamento materno exclusivo.
O fato de mulheres adolescentes (< 20 anos) amamentarem seus filhos por menor tempo que as adultas coincide com os dados publicados por Gigante et al.20. Maior tempo de aleitamento materno por mulheres adultas pode ser explicado pelo maior experiência e conhecimento acerca da amamentação por esse grupo de mulheres. Tal fato nos alerta para a necessidade de maior assistência e atenção com as mães adolescentes, no sentido de orientação, incentivo e apoio à amamentação. A divulgação de informações sobre educação sexual poderia contribuir para a redução da freqüência de gravidezes na adolescência.
As mulheres que realizaram menos de cinco e mais que nove consultas de pré-natal amamentaram seus filhos por menos tempo que aquelas que fizeram entre cinco e nove consultas. Caldeira & Goulart18, em Montes Claros, encontraram que as mulheres que realizaram menos de cinco consultas tiveram menor tempo de aleitamento materno que aquelas que realizaram mais de cinco consultas (p = 0,0496), porém somente em análise bivariada. O fato de mulheres com menos de cinco consultas no pré-natal amamentarem seus filhos por menos tempo pode estar relacionado ao menor acesso às informações sobre aleitamento fornecidas durante o pré-natal. Contudo, a associação entre maior número de consultas de pré-natal e menor tempo de aleitamento materno não pôde ser explicado de forma satisfatória. Porém, pode-se especular sobre um maior grau de ansiedade e insegurança nessas mulheres. Para melhor explicação desse achado, seria necessário maior estudo desse grupo de pacientes, inclusive utilizando métodos qualitativos de avaliação.
Menor tempo de aleitamento materno por recém-nascidos que mamaram após as primeiras 6 horas de vida também foi descrito por Caldeira & Goulart18, em Montes Claros. Bautista21 também descreveu a relação positiva entre início mais rápido da primeira mamada e maior tempo de aleitamento materno. Já Figueiredo & Goulart22 notaram associação positiva entre a redução nos índices de desmame total com aumento do número de mulheres que não foram separadas de seus filhos nas primeiras 6 horas de vida. Esse achado pode ser justificado pelo efeito benéfico desse primeiro contato para a mãe, levando maior liberação de ocitocina, favorável à ejeção do leite, além do efeito lactogênico da sucção do bebê. Além disso, é descrita a importância do contato precoce entre mãe e filho no fortalecimento do vínculo afetivo entre os mesmos, fato que pode ser responsável por maior tempo de aleitamento23. O maior tempo de aleitamento materno pelos bebês que iniciaram a amamentação mais precocemente demonstra o importante papel das práticas hospitalares sobre o sucesso da amamentação, reforçando a importância da prática integral do alojamento conjunto, permitindo que mãe e filho permaneçam juntos durante todo o período de permanência hospitalar24.
Mulheres que relataram na maternidade fazer uso de álcool e tabaco tiveram menor tempo de aleitamento que aquelas que relataram não fazer uso dessas drogas. Apesar de evidências que amamentação associada ao tabagismo materno é menos prejudicial à criança que o uso de leites industrializados25, a maioria dos dados da literatura associa menor tempo de aleitamento materno ao tabagismo materno26. Além disso, tanto o tabagismo quanto o uso de álcool têm sido descritos como práticas associadas à redução do volume de leite materno27,28. Apesar de a Academia Americana de Pediatria (AAP)29 considerar o álcool compatível com a amamentação e permitir o uso do tabaco, os resultados deste estudo reforçam a importância de esforços no sentido de reduzir o uso dessas drogas pelas mulheres, em especial pelas nutrizes. Devido aos fatores físicos e psíquicos envolvidos nos períodos de gravidez e amamentação, esses momentos tornam-se ideais para que os profissionais de saúde orientem a interrupção do uso de álcool e tabaco.
O uso da chupeta pelo lactente foi associado negativamente tanto com tempo de aleitamento materno exclusivo quanto ao aleitamento materno. Nas análises, considerou-se somente a possibilidade de o bebê ter usado ou não a chupeta, não determinando freqüência ou tempo do uso. O maior tempo de aleitamento materno exclusivo por bebês que não fizeram uso de chupeta está de acordo com dados da literatura26,30. Esse fato pode estar relacionado à maior segurança das mães dos bebês que não usaram chupeta, estando estas menos sensíveis às pressões sociais e menos ansiosas em relação ao crescimento de seus filhos. Além disso, a chupeta pode estar relacionada à diminuição da produção de leite, em razão da redução da freqüência das mamadas30. Silveira & Lamounier26 realizaram revisão de literatura sobre estudos que associaram uso de chupeta com menor duração do aleitamento materno. Todos os oito estudos encontrados apresentaram associação estatisticamente significativa. Soares et al.30 encontraram risco 2,8 vezes maior de desmame total até o sexto mês por crianças ainda amamentadas até 1 mês de vida que estavam fazendo uso de chupeta. Portanto, o uso de chupeta pode estar camuflando dificuldades na amamentação ou mesmo ansiedade e insegurança materna frente ao processo alimentar, fatos que nos alertam para a necessidade de solucionar tais problemas. Seria desejável a realização de estudos que avaliem mais profundamente este tema, utilizando inclusive métodos qualitativos de avaliação. Assim, as mães precisam ser melhor informadas sobre as graves conseqüências do uso de chupeta pelo lactente, hábito aparentemente inócuo e muito aceito culturalmente, em relação ao sucesso da amamentação.
Considerações finais
A determinação dos indicadores e das variáveis relacionados ao tempo de aleitamento materno, exclusivo ou total, pode ser um valioso instrumento no planejamento de ações e políticas locais no sentido de melhorar os índices de aleitamento materno. Este estudo mostra que, a exemplo dos demais estudos nacionais, os índices de aleitamento materno estão muito abaixo daqueles preconizados pela OMS. Revela ainda que as principais variáveis relacionadas negativamente ao tempo de aleitamento materno exclusivo e complementado são passíveis de intervenção. Assim, a melhoria na qualidade da assistência à saúde materno-infantil pode ser considerada uma medida de extrema importância para o aumento nos índices de aleitamento materno.
Roberto G. Chaves – Mestre, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG. Professor auxiliar, Universidade de Itaúna, Itaúna, MG.
Joel A. Lamounier – PhD, University of California (UCLA), Los Angeles, CA, USA. Professor titular, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG.
Cibele C. César – PhD, UFMG, Belo Horizonte, MG. Professora adjunta, Instituto de Ciências Exatas, UFMG, Belo Horizonte, MG.
Correspondência:
Roberto Gomes Chaves
robertogchaves@uol.com.br