ALIMENTOS COMPLEMENTARES e AM EXCLUSIVA – artigo científico
Rev. Bras. Saude Mater. Infant. v.3 n.1 Recife jan./mar. 2003
Alimentos Complementares e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo em lactentes até 12 meses de vida em Itapira, São Paulo, 1999
Complementary feeding and factors associated to breast-feeding and exclusive breast-feeding among infant up to 12 months of age, Itapira, São Paulo, 1999
Celene Aparecida Ferrari AudiI; Ana Maria Segall CorrêaI; Maria do Rosário Dias de Oliveira LatorreII
IDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. CP: 6111. Campinas, SP, Brasil. CEP: 13.081-970. E mail: celeneaparecida@bol.com.br
IIDepartamento de Epidemiologia. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo
RESUMO
OBJETIVOS: analisar as práticas alimentares no primeiro ano de vida e fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo, no município de Itapira, SP.
MÉTODOS: inquérito realizado em 1999 com 679 lactentes menores de 12 meses no Dia Nacional de Vacinação como parte do projeto Amamentação & Municípios. A associação entre o aleitamento e as variáveis independentes condições de nascimento, uso de mamadeira, chupeta e característica maternas, foi verificada por meio de regressão logística múltipla.
RESULTADOS: a idade média da mãe foi de 25,5 anos, sendo 41,8% primíparas e 51,7% dos partos cirúrgicos. O peso médio ao nascer foi de 3.223g. Observou-se que 98,1% dos lactentes foram amamentados nos primeiros 30 dias, porém houve introdução precoce de chá, água e outros leites. A prevalência do aleitamento materno exclusivo foi de 64,8% no primeiro mês, caindo para 45% e 30,1% aos quatro e seis meses, respectivamente. Aos 12 meses 61,6% dos lactentes eram amamentados. As variáveis associadas ao desmame foram: usar chupeta (OR 5,58; IC95%: 3,94 -7,89), baixo peso ao nascer (OR 2,74; IC95%: 1,46 – 5,13) e hospital de nascimento (OR 1,76; IC95%: 1,22 – 2,52). Para interrupção da amamentação exclusiva, nos primeiros seis meses, os resultados foram: usar chupeta (OR 4,41; IC95%: 2,57 – 7,59) e parto cesárea (OR 1,78; IC95%: 1,09-2,91).
CONCLUSÕES: a prevalência observada, do aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo, ainda está distante das atuais recomendações da OMS.
Palavras-chave: Aleitamento materno, Alimentação artificial, Inquéritos nutricionais
ABSTRACT
OBJECTIVES: to analyze feeding practices in the first year of life and factors associated to breast-feeding and exclusive breast-feeding in the municipality of Itapira.
METHODS: survey performed in 1999 with 679 infants under twelve months old in the National Vaccination Day as part of the Project Breast-Feeding & Municipalities. Association between breast-feeding and independent variables of birth conditions, bottle use, pacifiers and maternal characteristics, was assessed through multiple logistic regression.
RESULTS: the average age of the mothers was of 25,5 years old, 41% were primiparae and 51,7% of the deliveries were through C-sections. The average weight at birth was of 3.223g. It was noted that 98,1% of the infants were breast-fed during the first 30 days, but there was an early introduction of tea, water and other types of milk. Exclusive breast-feeding prevalence was of 64,8% in the first month dropping to 45% in the second month and 30,1% between four and six months. At twelve months 61,6% of the infants were breast-fed. Variables associated to weaning were: the use of pacifiers (OR 5,58; CI95%: 3,94 -7,89), low birth weight (OR 2,74; CI95%: 1,46 – 5,13) hospital of birth (OR 1,76; CI95%: 1,22 – 2,52). The reason for exclusive breast-feeding interruption in the first six months was the use of pacifiers (OR 4,41; CI95%: 2,57 – 7,59) and C-section births (OR 1,78; CI95%: 1,09 – 2,91).
CONCLUSIONS: prevalence of breast-feeding and exclusive breast-feeding is still far from the WHO current recommendations.
Key words: Breast feeding, Bottle feeding, Nutrition surveys.
Introdução
Em março de 2001, a convite da World Health Organization (WHO),1 consultores internacionais realizaram revisão sistemática da literatura científica buscando suporte ao que poderia ser a duração ótima do aleitamento materno exclusivo e conseqüentemente a idade adequada para introdução segura e apropriada de alimento complementar.
O resultado dessa revisão, deu origem à proposta de Estratégia Global para a alimentação infantil, reportada na 54a Assembléia Mundial de Saúde, realizada em maio desse mesmo ano e posteriormente aprovada na 55a Assembléia Mundial de Saúde.2 A partir daí a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a recomendar aos governos e instituições de saúde a promoção do aleitamento materno exclusivo como a única fonte de alimento para praticamente todos os lactentes até seis meses de idade. Recomendou, ainda, a introdução, a partir dessa idade, de alimentos complementares nutricionalmente adequados, inócuos e culturalmente apropriados, acompanhada de amamentação continuada por, pelo menos, dois anos.3
Essas recomendações internacionais são o resultado de esforços iniciados ao final da década de 70 e início da década de 80, período em que se firmou o movimento mundial em favor da amamentação. Diversos trabalhos científicos propuseram revisão das práticas das instituições de saúde e mudança de atitudes de seus profissionais e da sociedade, subsidiando, ainda, formulação de programas de governo que resultassem em políticas dirigidas à proteção e promoção da amamentação.4
No Brasil, o Programa Nacional de Aleitamento Materno foi lançado em 1981 e incluiu atividades objetivando a proteção (legislação trabalhista, controle de marketing de substituto do leite materno), promoção (utilização da mídia, capacitação profissional) e incentivo à amamentação (incentivo à criação de grupos de mães, produção de materiais informativos e de aconselhamento).5
Uma década após, foi possível identificar o impacto positivo dessas políticas a partir de resultados de estudos de âmbito nacional (Brasil) que mostraram aumento de 134 dias na mediana do aleitamento materno e de 72 dias na mediana do aleitamento materno exclusivo.6
Recente estudo,7 realizado nas capitais dos estados brasileiros, mostrou mediana do aleitamento materno exclusivo de 23,4 dias e do aleitamento materno de 294 dias, significando que períodos de amamentação mais prolongados não implicam, necessariamente, em maior duração do aleitamento materno exclusivo.
Isso confirma a tendência mundial: de que embora tenha avançado muito, a duração do aleitamento materno exclusivo está distante da que é preconizada pela Organização Mundial de Saúde.2
Este trabalho refere-se aos resultados do inquérito realizado sobre as práticas alimentares no primeiro ano de vida em Dia Nacional de Vacinação no município de Itapira, e tem por objetivo analisar o perfil alimentar das crianças atendidas, bem como os fatores associados ao aleitamento materno e ao aleitamento materno exclusivo até seis meses de vida.
Métodos
Itapira é município do interior do estado de São Paulo, Brasil, com a população, em 2002, de 63.377 habitantes. Suas atividades são predominantemente voltadas à cultura de cana-de-açúcar, com pólo industrial em desenvolvimento, assim como setores de serviço.8
Em 1999, durante a Campanha Nacional de Vacinação, foi realizada no município pesquisa para avaliar a amamentação e alimentação infantil intitulada Avaliação de Práticas Alimentares no Primeiro Ano de Vida em Dia Nacional de Vacinação. Essa investigação teve a orientação da Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo, por intermédio do Instituto de Saúde em parceria com o Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde (NUPENS) da Faculdade de Saúde Pública, da Universidade de São Paulo.
Coleta de dados
A coordenação estadual da pesquisa do Estado de São Paulo, foi responsável pelo treinamento da coordenadora local, do município de Itapira que se responsabilizou pela padronização e qualidade da coleta de informação no município. Foram treinados vinte profissionais de saúde de nível médio de escolaridade, além de seis enfermeiras responsáveis pela supervisão local.
As informações foram coletadas utilizando-se formulário estruturado que contava com 47 perguntas, incluindo dados de identificação da mãe e do lactente, do posto de vacinação e área de residência, das características da assistência hospitalar, das condições de nascimento e da alimentação nas últimas 24 horas em relação aos lactentes no primeiro ano de vida.
População de estudo
A entrevista foi realizada com as pessoas que levaram os lactentes, até 364 dias de vida, para serem vacinados, em agosto de 1999, nos 54 postos de imunização do município, (16 em zona urbana e 38 em zona rural). Eram abordadas na fila da vacina, ocasião em que se lhes informava a respeito da pesquisa, solicitando-se seu consentimento para participação. Todas as pessoas convidadas concordaram em fazer parte da pesquisa.
Foram excluídos os lactentes que não atendiam a esse critério e os que nasceram em outros municípios. Ao final desse processo foram selecionados para o estudo 679 lactentes, correspondendo a 81,6% do total, a partir dos inquéritos realizados em menores de um ano que compareceram para a vacinação. Excluíram-se, portanto, 89 (18,4%) lactentes levados para serem vacinados por outra pessoa que não a própria mãe, bem como aqueles nascidos em outros municípios.
Optou-se por trabalhar com os dados fornecidos pela mãe na tentativa de garantir a qualidade desses, visto que nos casos em que os lactentes eram acompanhados por outra pessoa, esta, em 40% das vezes, não sabia informar sobre a: idade materna, alfabetização e trabalho atual.
Análise dos dados
As definições de aleitamento materno aqui utilizadas foram aquelas recomendadas pela WHO.9 Inicialmente, foram descritas as características maternas e dos lactentes até 12 meses de vida, utilizando-se as estimativas de prevalência calculadas pelo programa Epi.info 6.0,10 assim como os alimentos líquidos, semi-sólidos e sólidos consumidos pelo lactente.
Em relação ao aleitamento materno exclusivo em menores de seis meses analisou-se a presença de associações através do teste qui-quadrado entre esta variável (categoria: Sim = 0 e Não = 1) e as variáveis independentes (hospital onde a criança nasceu, peso ao nascer, tipo de parto, local da consulta de puericultura, idade materna, mulher primípara, alfabetizada, local de moradia, licença maternidade, trabalho materno, uso de mamadeira e uso de chupeta), sendo essa mesma análise realizada para os lactentes menores de 12 meses de vida em aleitamento materno como variável dependente.
Após a realização dos testes bivariados de associação, foi realizada análise múltipla através de modelo de regressão logística. Foram selecionadas para esta, todas as variáveis que mostraram associação com a variável dependente em nível de significância de 20% (p < 0,20). Foi utilizado o procedimento stepwise forward para a elaboração do modelo múltiplo, permanecendo a variável no modelo se p 0,05, utilizando o programa SPSS.11 Embora a variável mamadeira tenha apresentado forte associação com o aleitamento materno, não foi incluída no modelo de regressão logística, porque é sabido que quando a mãe oferece outros líquidos para o lactente, na maioria das vezes, o faz utilizando a mamadeira.
A força da associação entre as variáveis foi expressa em valores estimados de odds ratio (brutos e ajustados) com intervalo de confiança de 95% (IC95%). O ajuste do modelo foi verificado pelo teste de Hosmer-Lemeshow.
Resultados
A idade média das mães foi 25,5 anos sendo 17,2% adolescentes. Encontrou-se proporção de 41,8% de primíparas e 51,7% de partos cirúrgicos. A maioria das mães era alfabetizada (95,7%), tendo sido observado que 42,6% trabalharam fora durante a gravidez; dessas, 24% gozaram de licença à maternidade e 20,8% já haviam retornado ao trabalho no momento da entrevista. A média de peso ao nascer foi de 3.223g, com 7,7% das crianças apresentando peso inferior a 2.500g. A maioria (68,3%) nasceu no hospital municipal e 83,1% receberam atendimento de puericultura na rede básica de saúde do município.
A Figura 1 retrata a prevalência do aleitamento materno exclusivo (AME), do aleitamento materno (AM) e do uso de leite artificial: leite em pó (fórmula e leite integral) e outro tipo de leite (leite de caixinha ou de saquinho), em lactentes até 12 meses de vida. Verificou-se que, no intervalo de 0-30 dias de vida, 64,8% dos lactentes estavam sendo alimentados exclusivamente com leite do peito, caindo essa proporção para 9,6% no intervalo de 121-180 dias. Para o aleitamento materno a prevalência, no primeiro mês de vida, foi de 98,1%; para o intervalo de 121-180 dias 70,1%; dos lactentes mamavam no peito e para aqueles maiores de 270 dias esta proporção era de 34,5%.
Observou-se que entre os lactentes em desmame completo de até 60 dias de vida, a freqüência de uso de leite em pó (fórmula e leite em pó integral) e outro leite (leites fluidos) é praticamente a mesma, (em torno de 7%), porém após essa idade, o leite mais utilizado passa a ser o fluido (outro leite), sendo que 34,5% dos lactentes maiores de 270 dias consumiam leite artificial.
Observou-se precocidade na oferta ao lactente de líquidos, alimentos semi-sólidos e, conseqüentemente, interrupção do aleitamento materno exclusivo, logo nos primeiros meses de vida.
Dentre os lactentes menores de 90 dias de vida, 23,6% tomavam água, e 24,8% tomavam chá, sendo a oferta de água, crescente nos meses subseqüentes. Para aqueles menores de 180 dias de vida, 35,9% tomavam suco de frutas; 28,7%, sopa de legumes e 21,0%, mingau; em relação à oferta de alimentos sólidos (comidinha com sal), esta teve prevalência de 25,6%, e frutas, de 27,1%. Na faixa etária de 181-270 dias de vida (idade em que a introdução de alimentos complementares é considerada oportuna),2 a prevalência de amamentação complementada com sopa e papa de legumes foi de 41,8% e com “comidinha com sal”, de 40,9%.
Observou-se na análise bivariada (Tabela 1) associação significativa entre o desmame aos 12 meses e as variáveis: uso de mamadeira (OR 4,27; IC95%: 3,03 – 6,04), uso de chupeta (OR 5,40; IC95%: 3,80 – 7,68), baixo peso ao nascer (OR 1,97; IC95%: 1,08 – 3,62), trabalho materno formal (OR 1,72; IC95%: 1,10 – 2,70), hospital de nascimento (OR 1,88; IC95%: 1,34 – 2,66), e se trabalhou na gravidez e teve licença-maternidade (OR 0,64; IC95%: 0,42 – 0,99). O uso de chupeta foi a única variável associada, positivamente, a não estar em aleitamento materno exclusivo em lactentes de até seis meses de vida (OR 4,19; IC95%: 2,38 – 7,41) (Tabela 2).
Os resultados da regressão logística, apresentados na Tabela 3, mostram que se mantiveram associados ao desmame até 12 meses de vida: uso de chupeta (OR 5,58; IC95%: 3,94 – 7,89), baixo peso ao nascer (OR 2,74; IC95%: 1,46 – 5,13) e hospital de nascimento (OR 1,76; IC95%: 1,22 – 2,52), após controlados os efeitos da paridade, local de moradia, tipo de parto, se trabalhou na gravidez e se teve licença – maternidade.
Para o não aleitamento materno exclusivo até seis meses de vida, as variáveis que permaneceram associadas foram: usar chupeta (OR 4,41; IC95%: 2,57 – 7,59) e parto cesárea (OR 1,78; IC95%: 1,09 2,91), controlando-se o efeito do hospital de nascimento, puericultura e paridade.
Discussão
A realização de inquérito epidemiológico sobre as práticas alimentares em campanha de vacinação mostrou ser prática de fácil realização, baixo custo, rápida em sua avaliação e na devolutiva aos serviços de saúde que a realizaram.12
A prática freqüente do aleitamento materno nos primeiros trinta dias de vida, assim como a rápida diminuição da prevalência do aleitamento materno exclusivo com o aumento da idade foram práticas observadas neste estudo, semelhantes àquelas encontradas no Brasil7 e também em Honduras.13
Os alimentos complementares estavam sendo muito precocemente introduzidos na dieta dos lactentes, tanto como complemento do leite materno quanto como seu substituto, contrário à recomendação dos órgãos competentes.2 Recente carta enviada aos profissionais de saúde nos Estados Unidos, pela Food and Drug Administration (FDA), alertou sobre infecções por Enterobacter sakazakii em recém-nascidos alimentados com formulas infantis em pó.14 Outros estudos têm demonstrado que é freqüente a ocorrência de contaminação microbiana em leites não maternos, aumentando substancialmente o risco por diarréia e outras doenças infecciosas, e o impacto negativo desses alimentos no estado nutricional da criança.15-17
O consumo de chás foi muito freqüente em nosso meio; credita-se a essas infusões propriedades calmantes ou laxativas, entretanto estudos demonstram17,18 que a complementação do leite materno com líquidos não nutritivos, nos primeiros seis meses de vida, é prática inadequada, desnecessária sob o aspecto biológico, mesmo considerando os dias quentes e secos; além disso, em crianças amamentadas leva à redução do consumo total de leite materno, podendo culminar com o desmame total e precoce. O uso desses líquidos é inversamente associado com a prática do aleitamento materno exclusivo.
As variáveis associadas ao desmame, nesse estudo, confirmam outras observações que relacionam baixo peso ao nascer com o insucesso do aleitamento materno.19 Corroboram com isso também investigações20,21 que encontraram risco de interrupção da amamentação associado ao uso de mamadeira ou chupeta. Estudo no México mostrou que alimentar criança com mamadeira foi mais comum entre mulheres que não amamentavam ou que combinavam aleitamento materno com sucedâneos de leite de peito.22
Em relação à prática hospitalar, esses dados confirmam aqueles encontrados por Venâncio et al.,12 em estudo realizado nos municípios do estado de São Paulo, onde foi verificado que a chance de não estar amamentado aos doze meses de vida foi maior nos lactentes nascidos em hospitais com atendimento tradicional comparativamente àqueles cujo parto ocorreu em hospital titulado como “Amigo da Criança”.
A observação aqui relatada da associação entre o uso de chupeta e a interrupção do aleitamento materno exclusivo ainda é objeto de controvérsia. Em investigação similar,22 não foi encontrada associação, entretanto, em estudo de coorte realizado em Nova Iorque foi observada associação significativa com o declínio na duração da amamentação e o uso desse artefato.23 O mesmo ocorre em relação ao efeito positivo dos partos não vaginais. Estudo realizado em Honduras, com crianças até seis meses, amamentadas exclusivamente com leite de peito não encontrou associação com uso de chupeta, parto vaginal ou paridade.13 Estudo de coorte realizado na cidade de Pelotas, no sul do país, observou que são similares as incidências e a duração do aleitamento materno em crianças nascidas por parto vaginal e cesárea eletiva;24 entretanto, estudo longitudinal realizado também em Pelotas, no ano de 1993, verificou que crianças nascidas por cesárea eletiva apresentaram três vezes mais chance de interrupção do aleitamento materno aos 30 dias de vida.25
Conclusões
O resultado deste estudo permitiu conhecer as características alimentares dos lactentes menores de um ano e fatores associados ao aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo. Nesse município, há mais de 20 anos vêm sendo desenvolvidas ações de saúde na promoção, proteção e incentivo ao aleitamento materno, e nos últimos quatro anos essa ação tem sido intensificada com a implantação das normas e rotinas do “Hospital Amigo da Criança”. Observou-se que o padrão da amamentação é superior àquele encontrado no país, mas ainda está distante da recomendação da OMS.
Sendo este o primeiro estudo sobre práticas alimentares realizado no município, espera-se que tais resultados sirvam para monitorar e reorientar as ações de amamentação desenvolvidas.