“Dor é o que o paciente diz sentir e existe quando o paciente diz existir”( Mc Caffery)
A forte influência cultural e comportamental da mulher ocidental em relação a dor do trabalho de parto, sem dúvida tem corroborado para os altos índices de cesariana no Brasil, além do desgaste físico e emocional que contribui para que o casal adote e até “aprove” uma postura passiva em relação ao trabalho de parto e nascimento, comprometendo a maternagem – processo a ser construído pela mãe no momento do nascimento, que depende essencialmente do seu envolvimento e os sentimentos que ali são gerados. Logo, cabe aos profissionais que fazem parte da equipe de atenção ao binômio mãe e filho, evitar posturas que possam tolher as suas expressões e facilitar o envolvimento emocional neste momento único do casal.
O avanço no estudo da dor pela ciência médica, demonstra que, a percepção e expressão (resposta), desencadeada pelos estímulos dolorosos são complexas e se deve a um somatório de fatores biológicos e emocionais. Vários estudos tem surgido para uma melhor compreensão, entre eles o de Melzac e colaboradores, que afirmam ser “A dor do trabalho de parto é real e intensa. Um dos piores tipos de dor que o ser humano pode experimentar, e que as influências culturais modificam o comportamento (reação) frente a dor, porém, não diminuirão o nível da dor experimentada e suas repercussões metabólicas”
Neettelbadt constatou, em um interessante trabalho de pesquisa que, 80% dos profissionais de saúde acreditavam que suas parturientes apresentavam uma dor suave durante o trabalho de parto, enquanto na realidade 72% dessas mulheres (quando pessoalmente entrevistadas), afirmavam ter experimentado dores insuportáveis.
A partir dos novos conhecimentos sobre a fisiologia da dor e a descoberta de receptores opióides na medula espinhal, foi possível a elaboração de novas técnicas com a associação de opióides a baixas doses de anestésicos locais, proporcionando uma analgesia de boa qualidade sem as desvantagens imputadas anteriormente. Esta nova metodologia nos permitiu, utilizar como principal parâmetro de instalação, a dor referida pela parturiente. Ao deixarmos claro para gestante que ela é quem vai determinar o momento da instalação da analgesia, ou seja do alívio da sua dor quando esta a estiver incomodando, gera um sentimento de alívio, segurança e conforto claramente espelhada na postura de confiança e a relação de parceria com a equipe pelo casal.
OBJETIVO
O Serviço de Anestesiologia da Maternidade Darcy Vargas tem como objetivo contribuir para:
1. A humanização do atendimento;
2. Eliminar o desgaste físico e emocional desencadeado pelo stress e tensão gerado pela dor;
3. A estabilidade do metabolismo materno-fetal ;
4. A postura ativa da mulher durante o parto (deambular) e parto (escolha da posição- opção vertical);
5. O Fortalecimento do Vínculo Afetivo;
6. Satisfação e bem estar do binômio mãe e filho;
7. O Aleitamento Materno;
8. A redução no índice de cesariana.
CONDUTAS E TÉCNICAS
Todas as técnicas utilizadas são com a associação dos opióides (sufentanil e Fentanil) a baixas doses dos anestésicos locais – Bupivacaína e Ropivacaína.
Conduta prévia ao bloqueio
* Apresentar-se a paciente como responsável pelo ato anestésico;
* Explicação e autorização para a técnica;
* Avaliação clínica pré anestésica;
Parâmetro de instalação- A dor referida e a solicitação da parturiente;- EVA igual ou acima de 7;
Técnicas Anestésicas
A escolha da técnica e as doses utilizados baseiam-se, nos dados fornecidos pelo obstetra e partograma:
Posicionamento: decúbito lateral esquerdo ou sentada;
Preparo das soluções e doses nas etapas correspondentes:
1. Peridural contínua – dose intermintente:
Dose Inicial- Solução de 8 ml contendo: Bupivacaína na concentração de 0, 0625% ou 0,125% ou Ropivacaína à 0,2%, associado à 10mcg de Sufentanil ou 50 mcg de Fentanil;
Dose de manuntenção e expulsivo: Solução de 8 a 12 ml contendo: Bupi à 0, 125% ou Ropivacaína à 0,2%, associada à 10 mcg de Sufentanil ou 50 mcg de Fentanil;
2- Técnica Combinada Raqui- Peridural
Dose inicial – Raqui:
1- Solução de 1,5 ml contendo 2,5mg de Bupivacaína pesada associada a 5 mcg de sufentanil;
2- Solução contendo 2ml de Ropivacaína contendo 2mg de Ropivacaína associada a 5 mcg de sufentanil( técnica preferencial) ;
3-Solução 1 ou 2ml contendo 5 mcg de sufentanil ou sufentanil associado à 15 mcg de Clonidina;
Dose manuntenção e expulsivo – Peridural:
Solução contendo 8ml de Bupi à 0,0625% ou 0,125% ou Ropi à 0,1% ou 0,2% associado à 5 mcg de Sufentanil.
Preparação e instalação:
1-Antissepsia com álcool iodado ou soluções de polvidine; Colocação dos campos e localizar os pontos de referência para a punção;
2- Anestesia local( botão SC e trajeto) com lido à 1% ou bupi a 0,5%;
3-Punção com agulha descartável, para a Raquianestesia, tipo Witracke ou Quicke 27/ 29 G no melhor interespaço palpável entre L2 e L4, com abordagem mediana. No caso da punção do espaço peridural em ambas as técnicas, a agulha utilizada é a tuhoy 15/16, no melhor interespaço palpável entre L2 e L4 com abordagem mediana ou paramediana;
4- Identificação do espaço: Na Raqui, através do refluxo de líquor pela agulha, no caso da Peridural o teste para identificação do espaço é o Dogliotti;
5-Administração da solução anestésica durante 60 segundos;
6-Na peridural introdução de 3 cm do cateter peridural teflon.
7-Retorno ao leito no pré parto;
8-Estimular a deambulação.
A cada dose
1 – Controle dos sinais vitais e avaliação da EVA, nos primeiros 20 minutos a cada 5 a 5minutos, após de 10 em 10 e 20 minutos;
2 – Testar o nível do bloqueio sensitivo após 20 minutos de instalação;
3 – Bloqueio motor após 30 minutos;
Durante o parto
Desvio do útero para a esquerdo nos casos dos partos realizado no decúbito horizontal, com a participação do marido ou acompanhante estimular e ensinar como ele próprio poderá fazer a manobra;
Estimular o contato pele a pele e a amamentação na mesa do parto.
Elaborado pela:
Dra. Raquel da Rocha Pereira, MD, IBCLC
Anestesiologista;
Preceptora da Residência Médica de Anestesiologia e Obstetricia da MDV
Joinville, SC