Pesquisa: RNs podem receber LEITE MATERNO CRU nas UTIs NEONATAIS?

 

Como Aumentar o Número de Neonatos Internados Recebendo Leite Cru da Própria Mãe nas Neonatologias Brasileiras? 

Sobre a Legislação e as Práticas de Aleitamento.

 

* Ana Laura Grazziotin

                                       Em 2015, os mais recentes dados de epidemiologia em saúde sobre as práticas de alimentação de crianças no Brasil foram divulgados (1). O relatório revelou que no ano de 2006, 39% das crianças com menos de 6 meses de idade estavam recebendo aleitamento materno exclusivo, representando um aumento de 36% comparado ao ano de 1986. Além disso, 43% dos neonatos em 2006 foram amamentados dentro da primeira hora após o parto, segundo o mesmo relatório. Entre 1996 e 2006, houve um aumento de 15% na adesão ao aleitamento materno por um período de até 12 meses e observou-se um aumento no tempo de aleitamento de 2,5 meses em 1974-75 para 14 meses em 2006-07 (2). Uma publicação recente na revista Lancet (3), atribui estes índices às políticas públicas estabelecidas no Brasil, tais como, a Rede de Bancos de Leite Humano, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, a regulamentação da licença maternidade e paternidade e campanhas de aleitamento materno (3).

 

Embora estes dados sejam otimistas para o número total de crianças nascidas vivas em tal período no Brasil, dentro do contexto da população de neonatos prematuros e/ou com complicacões médicas (internados em unidades de neonatologia), as taxas de adesão ao aleitamento materno podem ser reduzidas por variados motivos:

• A coordenação simultânea das funções de sucção, respiração e deglutição ocorre por volta da 34ª semana gestacional. Por esse motivo, neonatos prematuros (nascidos antes de completar o desenvolvimento neuromuscular relacionado a estas funções) são impossibilitados de realizar a mamada diretamente ao seio;
• A permanência das mães de neonatos internados é geralmente limitada na neonatologia, uma vez que várias mães necessitam se ausentar para trabalhar ou cuidar dos outros filhos em casa. Desse modo, a ordenha do leite e a oferta ao neonato ficam restritas a determinados momentos em que a mãe se encontra presente na neonatologia;
• Mães de parto prematuro muitas vezes não atingiram o completo desenvolvimento da lactogênese II e necessitam maior estímulo e esforço para iniciar a lactação quando comparadas às mães de parto a termo. Sem suficiente apoio técnico e emocional personalizados, muitas mães de prematuros se sentem desestimuladas e desistem da lactação.

 

Observação da problemática:

 

 

Além dos motivos de origem fisiológica mencionados acima, “durante anos de treinamento e avaliações de maternidades para a certificação de Hospital Amigo da Criança, nós temos observado fatores de origem técnica comprometendo o estímulo ao início da lactação e/ou a manutenção da oferta de leite materno aos neonatos internados” afirma a coordenadora do Banco de Leite Humano do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Maria Celestina Grazziotin, que também é avaliadora para a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, UNICEF, Ministério da Saúde desde 1995.

 “Embora o leite humano cru ordenhado da mãe seja o alimento ideal para nutrir e garantir a proteção imunológica adequada para o seu neonato, em maternidades sem a certificação de Hospital Amigo da Criança, foi observado predominantemente a oferta de leite humano pasteurizado de doadora e de leite artificial para os neonatos hospitalizados. A oferta de leite materno cru se apresentou restrita aos momentos em que as mães se encontravam disponíveis para a ordenha nas unidades de neonatologia das maternidades avaliadas” diz Celestina.

 

A questão:

 

 

A legislação brasileira – ANVISA RDC nº 171 de 4 de setembro de 2006 (4) – permite o acondicionamento de leite humano cru refrigerado por 12 horas a temperatura máxima de 5 ºC e congelado por 15 dias a temperatura máxima de -3 ºC em postos de coleta, unidades de atendimento, bancos de leite humano e no domicílio.

 

“Se a legislação permite o estoque e o uso de leite humano cru da própria mãe para ser ofertado ao neonato, por que um grande número de unidades de neonatologia continua a utilizar principalmente leite artificial ou leite humano pasteurizado, ao invés de se beneficiarem da administração de leite cru estocado quando as mães estão ausentes? ”

 

Essa questão por muito tempo deixou a coordenadora do Banco de Leite Humano da UFPR inquieta e no ano de 2012 esta questão se tornou parte da proposta de sua dissertação de mestrado (5) em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFPR.

 

 

Dentre as possíveis razões para que as unidades de neonatologia não estejam adotando satisfatoriamente a oferta de leite ordenhado cru da própria mãe para o neonato, encontram-se:

• Como mencionado acima, a impossibilidade da presença da mãe na unidade de neonatologia para a ordenha do leite nos horários definidos de alimentar o neonato juntamente com a não estocagem do leite cru na unidade;
• Falta de investimento em infra-estrutura para: i. estabelecer um local próprio para a estocagem do leite anexo a unidade de neonatologia, e ii. para a aquisição de refrigeradores e/ou congeladores exclusivos para o estoque de leite neste local;
• Falta de conhecimento dos profissionais da saúde sobre a legislação vigente (que permite o estoque do leite cru refrigerado por 12 horas ou congelado por 15 dias até o consumo) e/ou sobre os fundamentos científicos (testes laboratoriais) que baseam a legislação.

 

A fundamentação para a estocagem do leite humano cru na legislação cita duas dissertações de mestrado que se encontram disponíveis apenas nas bibliotecas das respectivas universidades, o que limita o acesso a informação pelos profissionais de saúde. A dissertação de Almeida, 1986 (6) avaliou a qualidade do leite humano cru recém-ordenhado e do leite pasteurizado, porém não avaliou a qualidade do leite cru pós-estocagem (refrigerado e congelado). A dissertação de Lira, 2002 (7) avaliou a qualidade do leite humano ordenhado cru congelado por 15 dias, porém o número de amostras testados foi muito pequeno (apenas 6 amostras de leite).

 

Uma estratégia para solucionar a questão científica é analisar o leite humano ordenhado cru estocado de acordo com a legislação brasileira (refrigerado por 12 horas e congelado por 15 dias) para um grande número de amostras biológicas, utilizando réplicas técnicas para as medições. Então, comparar os resultados do leite cru estocado com o leite cru recém ordenhado e divulgar amplamente os resultados dos testes para os profissionais de saúde. “O desenho experimental, o tamanho da amostra e a análise estatística utilizada são fundamentais para a acurácia dos resultados, permitindo que a tomada de decisão de políticas públicas seja baseada em evidências científicas sólidas”, explica Newton de Medeiros Vidal, co-autor do estudo e pesquisador de pós-doutorado no National Institutes of Health (EUA).

 

A pesquisa:

 

A pesquisa investigou a qualidade do leite humano cru estocado por 12 horas a 5ºC e congelado por 15 dias a -20ºC por meio da avaliação da acidez Dornic e do crematócrito. Estes são os testes mandatórios para avaliação da qualidade do leite humano em bancos de leite humano conforme a REDEBLH, ANVISA e Ministério da Saúde (4). A acidez Dornic é um indicador da qualidade microbiológica do leite humano e segundo Novak e Cordeiro (2008), valores de acidez Dornic acima de 8ºD são relacionados a uma contagem microbiana elevada no leite, sendo impróprio para consumo (8). Este teste foi usado para avaliar se o leite cru se mantém próprio para o consumo após os métodos de estocagem. O crematócrito avalia o valor calórico do leite e embora indique a qualidade nutricional em termos de gordura no leite, não existe uma definição de valores ideais para o consumo. Portanto, este teste foi usado para avaliar se os tempos e os métodos de estocagem preservam o valor calórico do leite.

As amostras de leite foram obtidas de 100 mães com bebês internados na unidade de neonatologia do Hospital de Clínicas da UFPR.

Os critérios de inclusão foram:

• Mães com neonatos internados na neonatologia do Hospital de Clínicas;
• Mães que concordaram em participar da pesquisa;
• Mães que foram aptas a ordenhar pelo menos 30 mL de leite.

Os critérios de exclusão foram:

• Mães HIV positivas;
• Mães sob tratamento com drogas contra-indicadas durante a amamentação;
• Mães com complicações mamárias que impedissem o manuseio e a expressão de leite.

 

Todos os procedimentos desde a expressão do leite, estocagem, descongelamento e análises laboratoriais seguiram rigorosamente os protocolos mandatórios de higiene, manipulação e manutenção da cadeia de frio. É importante ressaltar que todas as mães realizaram a expressão do leite sob supervisão de um profissional de saúde a fim de garantir o protocolo correto para ordenha de leite. As 100 amostras biológicas foram analisadas em triplicatas técnicas (300 testes) para cada um dos métodos de estocagem e testes de qualidade. Para cada mãe, as amostras foram aliquotadas para análise logo após ordenha (leite fresco), após 12h de refrigeramento (leite refrigerado) e após 15 dias de congelamento (leite congelado). As amostras foram estocadas em refrigeradores e congeladores exclusivos para este fim, assim como devem ser usados na neonatologia (Figura 1). Os resultados das 3 condições (fresco, refrigerado e congelado), para cada amostra de leite, foram analisados estatisticamente no programa Rstudio.

 

Acidez Dornic: Todas as amostras de leite fresco apresentaram acidez Dornic abaixo de 4,4ºD, o que tem sido considerado como “qualidade top” (9), uma vez que representa a acidez natural do leite humano. Importante, todas amostras estocadas (refrigeradas e congeladas) apresentaram acidez Dornic dentro do limite estabelecido na legislação como próprio para consumo (confira na Figura 2). Isso significa que seguindo os protocolos mandatórios de higiene e manejo do leite humano, a estocagem do leite humano cru por refrigeração a 5ºC por 12 horas e o congelamento a -20ºC por 15 dias, mantém a qualidade microbiológica do leite, e em consequência, a segurança alimentar para o consumo pelos neonatos de acordo com o estabelecido na legislação brasileira.

 

Crematócrito: Foi observada grande variabilidade nos valores de crematócrito das amostras entre as mães (variabilidade individual), o que já era esperado. Entretanto, para a proposta da pesquisa, foi avaliado se haveria variação na qualidade do leite em relação a preservação do valor calórico entre os os leites estocados e o leite fresco. Foi observado que a mediana do valor calórico do leite fresco foi preservada ao longo do processo de estocagem, ou seja, aproximadamente 50 Kcal/mL para o leite fresco e para os leites refrigerados e congelados, como observado na Figura 2. Isso significa que, baseado no crematócrito, ao ingerir o leite que foi estocado, o neonato estará recebendo uma quantidade de valor calórico equivalente à do leite recém-ordenhado.

Como aumentar o número de neonatos internados recebendo leite cru da própria mãe nas neonatologias brasileiras?

Dado que os métodos de estocagem previstos na legislação brasileira são adequados para a preservação da qualidade microbiológica e valor calórico do leite humano ordenhado cru, as unidades de neonatologia poderiam se beneficiar deste protocolo para aumentar o número de neonatos recebendo leite cru da própria mãe. Por fim, esta pesquisa tem o propósito de contribuir com o manejo do leite cru nas unidades de neonatologia. Para isso, estes resultados precisam ser divulgados:

 

• Para atualizar os profissionais de saúde que atuam em unidades de neonatologia quanto a possibilidade de estoque do leite humano ordenhado cru de acordo com a legislação;
• Para os coordenadores das maternidades e das unidades de neonatologia de forma que treinem os profissionais de saúde nas unidades neonatais quanto:

·         Aos critérios de inclusão e exclusão das mães cujo leite pode ser estocado; 

·  Ao correto manejo do leite humano ordenhado cru estocado na unidade a fim de garantir a qualidade do produto em todas as etapas (desde a expressão do leite e estoque até o descongelamento e oferta ao neonato);

·  Ao controle da identificação das amostras estocadas a fim de garantir a administração do leite exclusivamente ao respectivo par mãe-neonato.

• Para as mães dos neonatos, que como usuárias do serviço de neonatologia, tem o direito de garantir aos seus filhos a opção ideal de alimento – seu próprio leite – mesmo quando ela não se encontra disponível na unidade neonatal ou quando o neonato ainda não está apto a sugar na mama (mas pode receber o leite por meio de copo, colher ou sonda).

 

Figura 1 – Administração de leite humano ordenhado cru a neonato internado em unidade neonatal.

Expressão de leite (sob supervisão de profissional de saúde em ambiente apropriado), estoque do leite cru em geladeira exclusiva para esta finalidade e administração do leite cru da própria mãe ao neonato internado. Fonte: Maria Celestina B. Grazziotin (2016).

 Figura 2 – Análise comparativa dos valores de acidez Dornic e dos valores de crematócrito entre o leite ordenhado cru (fresco) e os leites estocados (refrigerado e congelado).

Fonte: Newton de Medeiros Vidal (2016).

 

A publicação:

Você pode acessar o conteúdo desta pesquisa na íntegra em dois formatos:

1. Artigo publicado na revista científica Journal of Human Lactation:

Analysis of the Storage Methods for Raw Human Milk from Mothers with Infants Admitted to a Neonatal Intensive Care Unit, According to Brazilian Regulations.

Maria Celestina B. Grazziotin, Ana Laura Grazziotin, Newton M. Vidal, Marcia H. Freire, Regina R. P. da Silva.

J Hum Lact. 2016 May 10. pii: 0890334416647710. [Epub ahead of print]

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27165765

Link: http://jhl.sagepub.com/content/early/2016/05/10/0890334416647710.long

  

2. Dissertação de mestrado:

Efeito dos diferentes modos e tempos de estocagem sobre a acidez e o valor calórico do leite humano ordenhado cru de mães com recém-nascidos internados numa unidade de neonatologia.

Maria Celestina Bonzanini Grazziotin (2014).

Disponível para consulta online no banco de teses e dissertações da UFPR (http://acervodigital.ufpr.br/handle/1884/39686/browse?value=Grazziotin%2C+Maria+Celestina+Bonzanini&type=author)

 

 * Ana Laura Grazziotin

Pesquisadora de pós-doutorado – Department of Biomedical Engineering – University of Iowa

Doutora em Biociências e Biotecnologia

Autora correspondente do artigo “Analysis of the Storage Methods for Raw Human Milk from Mothers with Infants Admitted to a Neonatal Intensive Care Unit, According to Brazilian Regulations”

Contato: analauragrazziotin@gmail.com

Referências:

1. Global Nutrition Report. Brazil – 2015 Nutrition Countru Profile. Disponivel em: http://ebrary.ifpri.org/utils/getfile/collection/p15738coll2/id/129817/filename/130028.pdf

2.Victora CG, Aquino EM, do Carmo Leal M, et al., 2011. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet; 377: 1863–76.

3. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al., 2016. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet; 387: 491–504.

4. Ministério da Saúde. Resolução-RDC nº 171, de 4 de setembro de 2006. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponivel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2006/res0171_04_09_2006.html

5. Grazziotin, MCB. 2014. Efeito dos diferentes modos e tempos de estocagem sobre a acidez e o valor calórico do leite humano ordenhado cru de mães com recém-nascidos internados numa unidade de neonatologia. Dissertação de mestrado. Universidade Federal do Paraná, Paraná. Disponivel em: http://acervodigital.ufpr.br/handle/1884/39686/browse?value=Grazziotin%2C+Maria+Celestina+Bonzanini&type=author

6. Almeida, JAG. 1986. Qualidade do leite humano coletado e processado em bancos de leite humano. Dissertação de mestrado. Universidade Federal de Viçosa, Minas Gerais. Accessado: via sistema comut das bibliotecas das universidades federais.

7. Lira, BF. 2002. Qualidade da fração lipídica do leite humano ordenhado e processado. Dissertação de mestrado. Universidade Federal de Pernambuco, Pernambuco. Accessado: via sistema comut das bibliotecas das universidades federais.

8. Novak FR, Cordeiro DMB. 2007. Correlação entre população de microrganismos mesófilos aeróbios e acidez Dornic no leite humano ordenhado. J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.1.

9. Vasques-Roman S, Garcia-Lara NR, Escuder-Vieco D, Chaves-Sanches F, De La Cruz-Bertolo J, Pallas-Afonso CR. 2013. Determination of Dornic acidity as a method to select  donor Milk in a Milk bank. Breastfeeding Med.; 8910;99-104.