Tratamento do ingurgitamento mamário – avaliação por TERMOGRAFIA
Avaliação das técnicas de massagem e ordenha no
tratamento do ingurgitamento mamário por termografia
Anita Batista dos Santos Heberle 1 , Marcos Antônio Muniz de Moura 2 , Mauren Abreu de Souza 3 , Percy Nohama 4
1MSc, Enfermeira, Hospital Universitário Regional de Maringá, Universidade Estadual de Maringá, Maringá, PR, Brasil
2Doutorando, Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Professor Auxiliar, Escola Politécnica, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
3Pós-doutoranda, Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Professor Assistente, Escola de Educação e Humanidades, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
4PhD, Professor Titular, Escola Politécnica, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
RESUMO
OBJETIVO:
avaliar técnicas de massagem e ordenha no tratamento do ingurgitamento mamário puerperal, por meio da termografia.
MÉTODO:
a pesquisa foi realizada no Banco de Leite Humano de um hospital de Curitiba, Brasil. Selecionaram-se, aleatoriamente, 16 lactantes com ingurgitamento com classificação lobar, ampolar e glandular moderado e intenso. Compararam-se os padrões diferenciais de temperatura, antes e após o tratamento realizado, por meio de massagem e ordenha.
RESULTADOS:
constatou-se um gradiente negativo de 0,3ºC de temperatura entre o pré e o pós-tratamento no grupo experimental. Mamas com ingurgitamento intenso foram 0,7ºC mais quentes quando comparadas com ingurgitamento moderado.
CONCLUSÃO:
a massagem e ordenha eletromecânicas são superiores às manuais, quando avaliadas por termografia. REBEC: U1111-1136-9027.
Palavras-Chave: Termografia; Transtornos da Lactação; Aleitamento Materno; Enfermagem
INTRODUÇÃO
O intumescimento mamário, no processo da amamentação, é o primeiro sintoma encontrado pela nutriz na autorregulação da fisiologia da lactação. Algumas vezes, as mamas produzem quantidade de secreção láctea maior que a demanda da criança, ficando tão cheias e tensas que são denominadas “peito empedrado”( 1 ), um dos fatores de interrupção do Aleitamento Materno Exclusivo (AME) em crianças com menos de 4 meses de vida( 2 ). O Ingurgitamento Mamário (IM) decorre do aumento da vascularização e acúmulo de leite e, secundariamente, pelas congestões linfática e vascular( 3 ). Surgem sinais como dor, edema intersticial, aumento no volume das mamas( 4 ), pele brilhante, mamilos achatados, acompanhados ou não de áreas difusas e avermelhadas( 3 ), elevação da temperatura corporal incluindo estado febril. Após o esvaziamento das mamas( 5 ), ocorre redução da temperatura.
A análise térmica por meio de imagens foi descrita por Lehmann, em 1877, e vem sendo utilizada na área da saúde( 6 ). A termografia é uma técnica amplamente usada no setor industrial e ainda incipiente na área médica, apesar de inócua. Configura-se como um método de captar a radiação infravermelha emitida por um corpo, determinando sua temperatura( 7 ). A partir da inspeção termográfica, observam-se padrões diferenciais de distribuição térmica, propiciando informações relacionadas a um determinado processo que esteja ocorrendo no organismo( 8 ), estabelecendo-se, até o presente, como um componente auxiliar de diagnóstico( 9 ).
A temperatura da mama sofre alterações decorrentes de inúmeros fatores, dentre os quais os endógenos, que podem ser estudados a partir de um termograma( 10 ). Na literatura pesquisada, observaram-se alterações térmicas obtidas em mamas de mulheres grávidas( 11 ), e em dosagem hormonal em lactantes com mamas ingurgitadas, nas quais verificou-se que sistemas com elevada sensibilidade poderiam propiciar o diagnóstico precoce, tanto do desconforto mamário pós-parto quanto da evolução para o IM( 12 ).
Tanto na medicina quanto na enfermagem utiliza-se o exame físico como elo entre a arte e a ciência. Com base nas ciências biológicas, os dados são obtidos a partir de instrumentos apropriados e de técnicas de inspeção, palpação e ausculta. Já as informações subjetivas provêm da anamnese. Desse modo, os dados coletados subsidiam o raciocínio clínico na formulação do diagnóstico( 13 ). Embora muito conhecido, o ingurgitamento mamário é pouco estudado( 14 ). As alterações na temperatura das mamas ficam evidenciadas, no caso do ingurgitamento, e devem ser consideradas para a realização do diagnóstico e as possibilidades de tratamento. Já a literatura não se pronuncia quanto à existência desse parâmetro no estudo dos possíveis tratamentos dessa condição que acomete a nutriz.
No que tange à aplicação da termografia em mama puerperal, os estudos encontrados são antigos(11-12) e alguns fatores contribuíram para o descrédito da termografia nos anos 70, tais como a falta de estudos controlados, a indeterminação da sensibilidade e da especificidade do método e o elevado índice de erros na interpretação das imagens. A partir da década de 90, com o avanço tecnológico das câmeras computadorizadas de infravermelho, principalmente de sua resolução térmica que pode variar de 0,08mK a 0,03mK a 30ºC, despertou novamente o interesse por esse método na área clínica( 6 ).
Para as lactantes com IM, o exame físico por palpação geralmente permite identificar os tipos de ingurgitamento que mais acometem as mesmas( 15 ). Entretanto, a utilização de recursos tecnológicos sobrepõe-se à natureza subjetiva da palpação no exame clínico( 16 ).
Em relação ao esvaziamento das mamas, de acordo com as normas técnicas vigentes para Bancos de Leite Humano (BLH), da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (RBBLH), a extração deve ser realizada preferencialmente por meio da ordenha manual, aceitando-se recursos como bombas de sucção precedidos por massagem( 17 ). Atualmente, as técnicas mais utilizadas para tratamento do ingurgitamento mamário são primárias, ou seja, técnicas manuais, tanto pela própria lactante, terceiro, ou alguém especializado, como os enfermeiros. Tal procedimento é demorado e desgastante para quem o realiza. Geralmente, esses profissionais permanecem muito tempo sentados e inclinados na mesma posição. A coluna e os punhos ficam torcidos enquanto as mãos se movimentam fazendo a massagem. Também as pernas e os braços ficam cansados, surgindo dores e sinais de fadiga( 18 ).
Sendo assim, e visando tanto minimizar as condições ergonômicas de trabalho da equipe de enfermagem como também para trazer elementos que denotem possíveis vantagens no uso de novas tecnologias, o presente estudo teve por objetivo avaliar a aplicação das técnicas mecânicas de massageamento e ordenha no tratamento para o IM na lactação, por meio da termografia.
DISCUSSÃO
Para este estudo, a aplicação de um instrumento tecnológico na metodologia tornou-se um desafio, principalmente para a obtenção de dados quantitativos, relacionados aos aspectos fisiológicos da mama. Uma nova ferramenta foi utilizada, a termografia, que forneceu uma nova modalidade de imagens das mamas ingurgitadas, possibilitando a monitorização e a avaliação do estado das mamas face ao tipo de tratamento aplicado.
Tendo em vista o momento especial que as lactantes vivenciavam durante o ensaio, receava-se que a aplicação do protocolo proposto poderia provocar estresse nas voluntárias, face ao tempo de aclimatização, sucessão de termogramas e técnicas eletromecânicas de tratamento. A mudança de humor, choro fácil, insegurança pessoal e alterações hormonais são problemas comuns nesse período( 13 ). Assim, optou-se por somente duas imagens, uma antes e outra depois do tratamento. Os períodos de 15 min de aclimatização e de repouso posterior ao tratamento foram usados para orientar sobre amamentação e tirar dúvidas sobre esse processo.
Em relação à localização, o IM dos tipos lobar e lobar/ampolar acometeram 50% das lactantes do grupo controle e 62,5% do grupo experimental, ou seja, atingiu 56,25% da amostra. Já em outro estudo( 15 ) esse tipo de IM também foi predominante e foi encontrado em 80% dos casos. Quanto à intensidade das lactantes com IM glandular, 42,85% era do tipo intenso e 57,15% moderado.
Dentre as lactantes que apresentaram IM glandular, constatou-se que as mamas com ingurgitamento intenso estavam significativamente mais quentes que no IM moderado. Quando comparadas as mamas direita e esquerda, a diferença foi de 0,3 e 0,2ºC, respectivamente, mostrando menor variação térmica. Dentre as lactantes com ingurgitamento moderado, a diferença de temperatura foi de 0,6ºC. Já dentre aquelas com IM intenso, a diferença foi de 0,7ºC. Portanto, a diferença de temperatura entre as mamas de uma mesma mulher é menor quando comparada com a diferença de temperatura entre as mulheres, assim como entre as duas classificações de intensidade. Isso é consistente com a literatura, pois uma das propriedades conhecidas do tecido adiposo é ser isolante térmico( 22 ). Estudos mostram que é variada a proporção de tecido glandular e adiposo, tanto entre mulheres lactantes como não lactantes, e a sua quantidade entre os tecidos glandulares. Observou-se, ainda, que não ocorreu essa variação entre as mamas da mesma mulher( 23 ). Vale ressaltar que se detectou assimetria térmica importante (2,3ºC) entre as mamas de uma única lactante, fato que chamou a atenção e mereceria investigação mais aprofundada.
Após as intervenções, constatou-se diminuição significativa da temperatura, no grupo experimental. Já no grupo controle, esse gradiente térmico não foi constatado. Isso pode ser explicado pela utilização das mãos na aplicação da massagem, que pode ter promovido maior transferência de energia cinética. Embora o grupo experimental tenha sofrido redução de temperatura, em uma das lactantes (Figura 3-B) ocorreu aumento da temperatura após o tratamento utilizando técnicas eletromecânicas. Nesses dois casos ilustrados, embora ambas estivessem com IM intenso, o ingurgitamento da voluntária 2 (Figura 3-B) era mais severo e quanto maior sua intensidade mais longo o tempo e maior a intensidade da massagem oferecida para a resolução do problema e, consequentemente, mais alta a temperatura glandular. Assim, acredita-se que os 15 min de repouso tenham sido insuficientes para a estabilização térmica das mamas, além do reenchimento ocorrido durante o período de repouso. Esse evento sugere que mamas livres favorecem a produção de leite em lactantes com produção láctea exacerbada.
Existem fatores intrínsecos e extrínsecos que podem interferir na análise dos termogramas. Neste estudo, a umidade cutânea provocada pelo reflexo de ejeção do leite, assim como a rede de Haller podem confundir o avaliador. A rede vascular de Haller é descrita como um círculo anastomótico em torno do complexo aréolo-papilar, formado pelas veias superficiais que se dilatam intensamente no processo gravídico puerperal( 24 ). Observou-se que uma rede vascular superficial recobre toda a glândula mamária e a inspeção por meio do exame físico tornou-se imprescindível à sua identificação, uma vez que auxiliou na interpretação das imagens nas regiões de interesse, ou seja, pontos mais frios da mama. A rede de Haller é bastante expressiva na mama puerperal, exigindo inspeção cuidadosa da imagem termográfica e familiarização do avaliador com a anatomia vascular, pois vasos calibrosos “saturam” as imagens e são obstáculos para a investigação( 6 ).
CONCLUSÕES
Em sua atuação profissional, o enfermeiro tem o cuidado permeado pela tecnologia. Também tem a oportunidade de contribuir com a pesquisa, propor e desenvolver ações inovadoras, melhorando a assistência às pessoas, acrescentando subsídio técnico de otimização à assistência de enfermagem, especificamente na prevenção e tratamento do IM lactacional.
Verificou-se que a termografia é uma técnica confortável, inócua e segura, mas requer ambiente apropriado para o estudo. Proporciona maior conhecimento fisiológico da mama puerperal, e é capaz de diferenciar mamas com IM glandular moderado e intenso, ou seja, mostrou que quanto maior a intensidade do intumescimento, maior também a temperatura da mama. As assimetrias térmicas entre as mamas e os gradientes térmicos em pontos de interesse indicam possíveis patologias, disfunções, perfusões, ou anomalias funcionais, as quais são, na sua maioria, imperceptíveis ao exame físico. Neste trabalho, a termografia foi utilizada como uma nova ferramenta tecnológica no campo das imagens médicas, no qual sua principal vantagem foi medir os gradientes de temperatura em vários pontos de interesse, assim como verificar as simetrias térmicas que são produzidas pelas técnicas de tratamento de IM por massagem e ordenha eletromecânicas. O método adotado forneceu dados confiáveis e subsidiou o exame clínico no processo metodológico desta pesquisa.
Comparado a um método padrão, o uso de compressas frias, no tratamento do IM, como medidas para diminuir o edema, a vascularização e a dor, há indícios que o tratamento por técnicas eletromecânicas também diminuem a temperatura das mamas, promovendo a diminuição da vascularização glandular e, consequentemente, a produção de leite excedente, proporcionando conforto e alívio da dor em lactantes.
Por fim, as técnicas eletromecânicas propostas e a termografia, dentro de suas limitações neste estudo pioneiro, mostraram resultados promissores na investigação do tratamento do ingurgitamento mamário na lactação. Adicionalmente, a termografia também pode apontar indícios de outros problemas mamários, tais como câncer, circulação em vasos e artérias periféricas e inflamações internas.
Leia esse trabalho na íntegra na Revista Latino-Americana de Enfermagem
REFERENCES
1. Almeida JAG. Amamentação: um híbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999. [ Links ]
2. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Fatores associados à condição do aleitamento materno exclusivo em crianças menores de 4 meses, em Botucatu, SP. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2007;15:62-9. [ Links ]
3. Giugliani ERJ. Problemas comuns na lactação e seu manejo. J Pediatr. 2004;80(5) suppl: 147-54. [ Links ]
4. Book OR, Guralnik L, Keidar Z, Gaitini DE, Engel A. Pitfalls of the lactating breast on computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 2004;28(5):647-9. [ Links ]
5. Shimo AKK. Mama Puerperal: aspectos preventivos e curativos do ingurgitamento mamário. [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 1983. 163 p. [ Links ]
6. Balbinot LF. Termografia computadorizada na identificação de trigger points miofasciais. [Dissertação Mestrado em Ciências do Movimento Humano – Biomecânica]. Florianópolis: UDESC; 2006. 126 p. [ Links ]
7. Nunes LAO, Andrade ACC Filho, Sartori JL. Diagnóstico de Diversas Patologias com Tecnologia Brasileira. Rev Micro e Nanotecnol do Pólo Industrial de Manaus. [Internet]. 2007;(10) [acesso 27 abril 2013]. Disponível em:Disponível em: http://www.suframa.gov.br/minapim/news/visArtigo.cfm?Ident=419&Lang=BR [ Links ]
8. Bezerra LA, Lima RCF, Lyra PRM, Araújo MC, Santos FGC, Bezerra KM. Uma comparação entre temperaturas de mamas obtidas pelo método dos volumes finitos em malhas não-estruturadas e aquelas adquiridas através de termogramas de pacientes de hospital público localizado em clima tropical. 8º Congresso Iberoamericano de Engenharia Mecânica; outu 2007. [acesso 31 março 2012]. Disponível em: Disponível em:
9. Rustemeyer J, Radtke J, Bremerich A. Thermography and thermoregulation of the face. Head & Face Medicine. [Internet]. 2007, 3:17. [acesso 20 fev 2010]. Disponível em: Disponível em: http://www.head-face-med.com/content/3/1/17 [ Links ]
10. Nyirjesy I. Breast Thermography. Clinl Obstet Gynecol. 1982;25(2):401-8. [ Links ]
11. Birnbaum SJ. Breast temperature as a test for pregnancy. Obstet Gynecol. 1966;27(3): 378-80. [ Links ]
12. Menczer J, Eskin BA. Evaluation of post-partum breast by thermography. Obstet Gynecol. 1969;33(2):260-3. [ Links ]
13. Barros SM. Enfermagem no Ciclo Gravídico-Puerperal. Barueri: Manole; 2006. 231 p. [ Links ]
14. Walker M. Breastfeeding and engorgement. Breastfeeding Abstract. 2000;20(2):11-2. [Internet]. La Leche League Internacional [atualizado 31 ago 2006]. [acesso 8 ago 2012]. Disponível em: Disponível em: http://www.llli.org/ba/nov00.html [ Links ]
15. Silva IA. Inovação no tratamento do ingurgitamento mamário – o uso do vibrador elétrico para massagens. Acta Paul Enferm. 1996;9(1):61-70. [ Links ]
16. Gomes MB, Guimarães FC, Guimarães SMR, Claro NAC. Limiar de dor à pressão em pacientes com cefaléia tensional e disfunção temporomandibular. Cienc Odontol Bras. 2006; 9(4):84-91. [ Links ]
17. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Banco de Leite Humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2008. 160 p. [ Links ]
18. Margato MP, Lucio CC, Heberle ABS, Nohama P. Pesquisa e Desenvolvimento de Produto para Auxiliar no Tratamento de Ingurgitamento Mamário em Lactantes. Anais do Congresso Internacional de Ergonomia e Usabilidade de Interfaces Humano-Tecnologia: Produto, Informações, Ambiente Construído e Transporte, 2010. Rio de Janeiro; 2010. [ Links ]
19. Vinha VHP. O livro da amamentação. 2. ed. São Paulo: CLR Balieiro; 2002. 91 p. [ Links ]
20. IACT, Thermography Guidelines: Standards and Protocols in Clinical Thermographic Imaging [Internet]. Internacional Academy of Clinical Thermology; Sept 2002. [acesso 20 junho 2012]. Disponível em: Disponível em: http://www.iact-org.org/professionals/thermog-guidelines.html [ Links ]
21. Brioshi ML, Cheren AJ, Ruiz RC, Sardá Júnior JJ, Silva FMRM. O uso da termografia infravermelha na avaliação do retorno ao trabalho em programa de reabilitação ampliado (PRA). Acta Fisiatr. 2009;16(2):87-92. [ Links ]
22. Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. O tecido adiposo como ógão endócrino: da teoria à prática. J Pediatr. 2007;83(5):suppl S192-S203. [ Links ]
23. Geddes DT: Ultrasound imaging of the lactating breast. Methodology and application. Int Breastfeed J. 2009;4:4. [ Links ]
24. Rolim LMO, Figueiredo ALM. Anatomia da mama e fisiologia da lactação. Bol SOPER. [Internet]. [acesso 5 out 2010]. Disponível em: Disponível em: http://www.soperj.org.br/revista/detalhes.asp?id=22 [ Links ]