Os Hospitais Amigos da Criança e a Amamentação na 1ª h: estudo seccional
Os Hospitais Amigos da Criança e a Amamentação na 1ªh: estudo seccional
The baby-friendly hospital initiative and breastfeeding at birth in Brazil:
a cross sectional study
· Márcia Lazaro de Carvalho
· Cristiano Siqueira Boccolini,
· Maria Inês Couto de Oliveira and
· Maria do Carmo Leal
Leia o artigo completo e original in: Reproductive Health 2016 13
(Suppl 3):119 DOI: 10.1186/s12978-016-0234-9 Published: 17 October 2016
Imagem: Modelo Teórico Hierarquizado para análise da amamentação na primeira hora de vida
Resumo
A amamentação na primeira hora de vida é importante para o sucesso do aleitamento materno e para a redução da mortalidade neonatal. Políticas governamentais vêm atuando neste sentido, destacando-se o credenciamento dos hospitais na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). O objetivo deste estudo é conhecer a associação entre o nascimento em Hospitais Amigos da Criança (HAC – exposição principal) e a amamentação na primeira hora de vida (desfecho), comparado com maternidades não HAC.
Métodos
Os dados vêm do inquérito “Nascer no Brasil”, uma amostra de base hospitalar e abrangência nacional, sob a coordenação da Fundação Oswaldo Cruz. Foi estudada uma amostra de mães/bebês (n= 22.035) por meio de um modelo teórico hierarquizado em três níveis, considerando o desenho complexo da amostra. As razões de chance foram obtidas por regressão logística, com intervalo de confiança de 99%.
Resultados
Do total de nascimentos, 40% ocorreram em hospitais credenciados ou em processo de credenciamento pela IHAC. No modelo final, no nível distal, as mães com menos de 35 anos, e as que residiam na Região Norte, apresentaram uma chance maior de início oportuno da amamentação. No nível intermediário, a realização de pré-natal no setor público e a orientação sobre amamentação tiveram associação direta com o desfecho. No nível proximal, ter nascido em Hospital Amigo da Criança e via de parto normal aumentaram a chance do início oportuno da amamentação, enquanto ser bebê prematuro e apresentar baixo peso ao nascer reduziram a chance do desfecho.
Conclusões:
A chance de uma criança ser amamentada na primeira hora de vida nos hospitais amigos da criança foi duas vezes maior que nos hospitais não credenciados, o que mostra a importância dessa iniciativa para o início oportuno da amamentação.
Palavras-chave: Aleitamento materno, maternidade, serviços de saúde materno-infantil, estudos seccionais, período pós-parto, Iniciativa Hospital Amigo da Criança.
Introdução
A Organização Mundial de Saúde recomenda a amamentação na primeira hora após o nascimento, como parte da estratégia Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) para reduzir a mortalidade neonatal [1, 2] e melhorar a duração da amamentação [3, 4]. O contato com o leite humano produzido nos primeiros dias de vida (colostro), promove a colonização intestinal com bactérias saprófitas [5] e melhora o sistema imunológico do recém-nascido fornecendo oligossacarídeos, imunoglobulina-A e outros componentes imunológicos [6]. O Ministério da Saúde do Brasil adotou a estratégia Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) como parte de sua política de promoção proteção e apoio ao aleitamento materno, tendo 335 hospitais credenciados nesta política em 2010.
Apesar da importância do início oportuno da amamentação, foram identificados vários obstáculos a esta prática [7, 8], incluindo a cesariana e as práticas hospitalares, uma vez que as mães têm pouco ou nenhum poder para decidir se elas vão ou não amamentar seus recém-nascidos [8].
Como a Iniciativa Hospital Amigo da Criança pode desempenhar um papel fundamental na promoção do início oportuno do aleitamento materno, este estudo objetivou identificar a associação entre o nascimento em um Hospital Amigo da Criança e amamentação na primeira hora de vida.
Métodos
Este foi um estudo seccional de base hospitalar com uma amostragem complexa para representar todos os nascimentos ocorridos em hospitais com mais de 500 nascimentos/ano no Brasil (que correspondem a 78,6% de todos os nascimentos hospitalares), com trabalho de campo realizado de fevereiro de 2011 a outubro de 2012. Este estudo, denominado “Nascer no Brasil: pesquisa nacional sobre parto e nascimento”, foi coordenado pela Fundação Oswaldo Cruz e a amostra baseou-se em dados obtidos do Sistema de Informação de Nascidos Vivos [9].
O desenho da amostra se deu em três estágios: no primeiro estágio, os hospitais foram estratificados de acordo com as cinco regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul), localização (capital do estado e outras cidades) e tipo de financiamento do hospital (público, misto ou privado), com um total de 30 estratos. Nesta etapa, 266 hospitais foram selecionados com probabilidade de seleção proporcional ao número de partos em cada estrato. No segundo estágio, o número de dias necessários para entrevistar 90 mulheres no período puerperal em cada hospital, foi estabelecido pelo método de amostragem inversa. No terceiro estágio, foram selecionadas as mulheres elegíveis em cada dia de trabalho de campo. As perdas devido à recusa em participar ou alta hospitalar foram substituídas, selecionando outras mulheres no período puerperal no mesmo hospital.
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O presente estudo investigou os fatores associados à amamentação na primeira hora de vida (desfecho), também denominado ‘início oportuno do aleitamento materno’, categorizado de forma dicotômica (sim, não) baseado em perguntas sobre aleitamento materno na sala de parto e o tempo para iniciar a amamentação. Com base em condições potenciais que podem impedir ou dificultar a amamentação na primeira hora, foram estabelecidos os seguintes critérios de exclusão: mães com sorologia positiva para o HIV (de acordo com registros médicos) e/ou com condição de near missing [11]; bebês que morreram no período neonatal; com APGAR < 7 no 5º minuto de vida; com peso de nascimento < 1500 gramas; e/ou < 32 semanas de idade gestacional. Além disso, 924 (cerca de 4%) mães não sabiam/não responderam às perguntas sobre o início da amamentação, resultando em uma amostra final de 22.035 mães e seus respectivos bebês.
A variável de exposição “nascer em um Hospital Amigo da Criança (HAC)” (dividida em três categorias: sim; em processo de credenciamento e não) foi obtida a partir de uma entrevista com o diretor do hospital.
Baseado em uma recente revisão de literatura [7] e em um quadro teórico conceitual [12], apresentamos as variáveis de confundimento em um modelo hierarquizado, em três níveis distintos, com base na sua proximidade com o desfecho: distal- características socioeconômicas da mãe e família; intermediário – características da gravidez e pré-natal; e proximal – relacionados às condições do parto e características do recém-nascido (Figura 1).
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Resultados
Entre as crianças nascidas em hospitais com mais de 500 partos/ano no Brasil, 56% foram amamentadas na primeira hora após o nascimento, sendo consideradas nessa análise apenas as mães capazes de amamentar e os recém-nascidos com condições de sugar o leite materno. Neste estudo, cerca de uma mãe em cinco não terminou o ensino elementar, mais da metade eram primíparas, e quase todas receberam cuidados pré-natais. Ao examinar as características do parto, 40% tiveram seus bebês em Hospitais Amigos da Criança, 45% foram submetidas à cesariana e 8,7% tiveram bebês prematuros, com semana gestacional variando de 32 0/7 a 36 6/7 (Tabela 1).
Na análise bivariada, foi encontrada uma associação (p < 0,20) entre o início oportuno da amamentação e as seguintes variáveis distais: idade materna, cor da pele/raça , anos de escolaridade materna, trabalho materno, estado civil na ocasião do parto, paridade e região brasileira da residência. Considerando as variáveis intermediárias, foi encontrada associação com financiamento do pre-natal e informação sobre amamentação no pré-natal. As variáveis proximais associadas ao desfecho foram financiamento do hospital, nascimento em Hospital Amigo da Criança, tipo de parto, idade gestacional e peso ao nascer (Tabela 2).
No modelo final ajustado, as mães com maior chance de amamentar na primeira hora após o nascimento tinham menos de 35 anos de idade, eram residentes da Região Norte do Brasil (comparado à Região Sudeste), tinham feito pré-natal no setor público, e tinham recebido informações no pré-natal sobre amamentação na primeira hora de vida. As mães que deram à luz em um hospital Amigo da Criança e por via de parto vaginal também tiveram uma maior chance de iniciar o aleitamento materno de maneira oportuna. Bebês com baixo peso ao nascer e prematuros tiveram menor chance de serem amamentados na primeira hora após o nascimento (Tabela 3).
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Conclusões:
Os fatores proximais estudados foram os mais fortemente associados à amamentação oportuna, trazendo evidências sobre a importância de adotar a Iniciativa Hospital Amigo da Criança para melhorar as práticas perinatais e o início oportuno da amamentação. Especial atenção deve ser dada à associação negativa entre cesariana sem indicação clínica e a amamentação na primeira hora após o nascimento, trazendo mais evidências para os esforços do governo para diminuir esta prática nociva no Brasil. A prematuridade e o baixo peso ao nascer são fatores difíceis de serem modificados, mas ganhos no acesso e qualidade dos cuidados pré-natais poderiam contribuir para um declínio na sua prevalência e para melhorar as taxas de amamentação oportuna. Recomendamos esforços na implementação da IHAC, estendendo-se esta iniciativa ao setor privado. Esta medida poderia contribuir não só para melhorar as taxas de amamentação oportuna, mas também para reduzir as cesarianas desnecessárias.
Referências
1. Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics. 2006; 117(3): e380-6. DOI:10.1542/peds.2005-1496.
2. Boccolini CS, Carvalho ML, Oliveira MIC, Pérez-Escamilla R. Breastfeeding during the first hour of life and neonatal mortality. J Pediatr (Rio J). 2013; 89(2):131-136.
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28. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Brasília, DF. Ed. Ministério da Saúde; 2008.