Impacto de treinamento baseado na Iniciativa Hospital Amigo da Criança sobre práticas relacionadas à amamentação no interior do Nordeste
The impact of training based on the Baby-Friendly Hospital Initiative on breastfeeding practices in the Northeast of Brazil
J Pediatr (Rio J). 2005;81(6):471-7
O aleitamento materno exclusivo por 6 meses tem-se revelado importante estratégia para reduzir a morbimortalidade infantil (1-5). Mesmo tendo conhecimento das inúmeras vantagens do uso do leite humano na alimentação infantil, essencial para a sobrevivência das crianças pobres dos países em desenvolvimento, a prática da amamentação ainda está longe de ser exercida plenamente (6).
Em 1990, foi criada a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), um programa que preconiza mudanças nas rotinas e condutas adotadas nas maternidades, visando à promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. Dois anos após, o Brasil adotou o programa como uma estratégia para aumentar os índices de aleitamento materno, promovendo o treinamento dos profissionais das maternidades, no cumprimento dos 10 passos para o sucesso do aleitamento materno (7).
Vários estudos demonstraram que é possível melhorar as práticas que estimulam o aleitamento materno nas maternidades com o treinamento de 18 horas da IHAC, tendo como base o cumprimento dos 10 passos para o sucesso do aleitamento materno (8-14).
Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em 1999 (15), nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, revelou aumento expressivo da prevalência do aleitamento materno, provavelmente decorrente do esforço dos programas de incentivo à amamentação. Contudo, o aleitamento materno exclusivo ainda é pouco praticado no Brasil; sua duração mediana foi de 23,4 dias, variando nas capitais do Nordeste entre 6,8 dias no Recife e 63,6 dias em Fortaleza (15). A mudança verificada na mediana do aleitamento materno nas áreas urbanas das grandes cidades não foi observada no interior urbano e áreas rurais (16).
Estudo de coorte realizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco, em 1998, revelou uma mediana de aleitamento materno exclusivo de 0 dias. Nessa região, o hábito de usar água, chá e outros alimentos é adotado precocemente já nas maternidades ou durante a primeira semana de vida (17). Após os resultados obtidos nesse estudo, sentiu-se a necessidade de desenvolver um projeto de intervenção na área, oferecendo aos profissionais das maternidades treinamento no manejo da amamentação, baseado na IHAC. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto de tal treinamento sobre as práticas que promovem o aleitamento materno relacionadas aos passos de 4 a 10 da IHAC e também sobre as freqüências de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses de vida.
Métodos
O estudo foi realizado em duas maternidades da cidade de Palmares, as quais atendem aproximadamente 90% das parturientes provenientes dos municípios da área do estudo (Palmares, Catende, Água Preta e Joaquim Nabuco, localizados na Zona da Mata Meridional de Pernambuco), a maioria usuária do Sistema Único de Saúde (SUS). Nessas maternidades, os partos transpelvianos são atendidos por parteiras ou auxiliares de enfermagem, e apenas os partos cirúrgicos ou a fórceps são realizados por médicos. Mesmo contando com alojamento conjunto, na época do estudo não eram realizadas atividades para estímulo e apoio à amamentação.
Foi feita uma intervenção visando à capacitação dos profissionais de saúde dessas maternidades por meio de treinamento baseado no curso UNICEF/OMS (18) de 18 horas sobre “Manejo do Aleitamento Materno num Hospital Amigo da Criança”, acrescido de carga horária suplementar de 2 horas enfocando o “Aconselhamento em Amamentação” (19). Foram treinados, simultaneamente, 42 profissionais das duas maternidades (90% das parteiras e auxiliares de enfermagem), distribuídos em dois cursos, ministrados pela mesma equipe de professores e realizados no período de janeiro a fevereiro de 2001. Os médicos não participaram dos cursos sob a alegação de “falta de tempo”. O conhecimento dos participantes adquirido durante os treinamentos foi testado por intermédio de pré e pós-testes. Os profissionais treinados desconheciam os objetivos do presente estudo. Em cada instituição foi selecionada uma auxiliar de enfermagem para atuar como consultora para os problemas ligados à amamentação, tendo recebido um reforço do treinamento. Foi disponibilizado material educativo, além das normas e rotinas para incentivo do aleitamento materno do UNICEF.
O cálculo amostral foi baseado na prevalência do aleitamento materno exclusivo nas primeiras 48 horas de vida (21,2%), obtida através do estudo de coorte realizado na área em 1998 (17). Estimou-se que, após a intervenção, haveria um aumento dessa prevalência para, no mínimo, 30%. Considerando-se um poder de 80% e um nível de significância de 5%, foi estimado um mínimo de 315 crianças, às quais foram acrescidas 35 crianças, levando em consideração possíveis perdas. A amostra final foi estabelecida em 350 duplas de mães e bebês.
Durante o recrutamento, era obtido o consentimento das mães para participar do estudo, após serem informadas sobre o projeto. Foram critérios de inclusão: mães residentes em área urbana das cidades de Palmares, Água Preta, Catende e Joaquim Nabuco e que não pretendessem mudar de cidade nos 6 meses seguintes ao recrutamento. Os critérios de exclusão foram: mães portadoras de doenças graves e/ou doenças mentais, com recém-nascidos gêmeos, portadores de doenças neonatais graves, malformações congênitas e anomalias cromossômicas. No período de março a agosto de 2001, dentre todas as 384 mães elegíveis para o estudo, 34 recusaram-se a participar. As 350 mulheres restantes foram entrevistadas durante as primeiras 48 horas após o parto. As 34 puérperas que não quiseram participar do estudo não diferiram das 350 mães recrutadas em relação às características sociodemográficas (idade, escolaridade, paridade e peso do recém-nascido). Para fins de comparação com o estudo realizado por Marques et al. (17), foram excluídos todos os recém-nascidos com peso menor que 2.500 g, restando 334 mães.
Na primeira entrevista realizada na maternidade, foi aplicado um questionário estruturado e pré-codificado visando à coleta de dados demográficos, socioeconômicos, reprodutivos maternos e dos recém-nascidos.
As atividades de incentivo e apoio à amamentação relacionadas aos passos de 4 a 10 da IHAC foram avaliadas por meio de informações obtidas das mães em seus domicílios, 10 dias após o parto. Os passos de um a três não foram avaliados porque as duas maternidades não tinham normas escritas sobre amamentação, não dispunham de serviços de acompanhamento pré-natal e pela recusa dos médicos em participar do treinamento.
Uma subamostra de 166 puérperas foi selecionada, por de sorteio randômico, para avaliação das freqüências do aleitamento materno durante os primeiros 6 meses de vida por meio de sete visitas domiciliares aos 10, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 dias. Ocorreram 14 perdas (8,4%) durante os 6 meses de seguimento, sendo 13 devido à mudança para área rural ou outro município não incluído no estudo. Uma criança teve morte súbita.
Para análise comparativa de atividades e práticas relacionadas à amamentação realizadas nas maternidades e freqüências de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo durante os 6 meses de vida, foi utilizado grupo controle histórico proveniente de estudo de coorte realizado na mesma área pelo mesmo grupo de pesquisa, em 1998, utilizando metodologia comparável à do presente estudo (17).
A coleta de dados foi realizada por uma nutricionista e uma enfermeira, responsáveis pelo recrutamento nas maternidades, uma supervisora de campo e quatro assistentes de pesquisa para a realização das entrevistas domiciliares.
As definições de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno foram aquelas adotadas pela OMS (20): aleitamento materno exclusivo, definido como o uso do leite materno diretamente da mama ou extraído sem a utilização de nenhum outro líquido, como água, chá e suco ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais ou medicamentos; aleitamento materno, quando a criança recebe leite materno diretamente do seio ou extraído, independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano e; outro leite, definido como qualquer tipo de leite que não seja o materno.
Os questionários eram revisados diariamente e, para o banco de dados, era realizada dupla digitação, usando o software Epi-Info, versão 6.04, com posterior validação. Para avaliar associações entre variáveis categóricas, foi utilizado o teste do qui-quadrado (com correção de Yates para as variáveis binárias) e, para as variáveis contínuas, o teste t de Student, considerando o nível de significância de 5%.
Ao serem identificados problemas relacionados à prática da amamentação durante as visitas domiciliares, as mães eram orientadas a procurar o serviço de saúde. O mesmo procedimento foi realizado no estudo de coorte de 1998 (17). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (processo no 005/2001-CEP/CCS).
Resultados
Para o total da amostra (334 mães), 32,6% eram menores de 20 anos, 37,7% primíparas, 31,4% nunca tinham freqüentado a escola ou possuíam até 4 anos de escolaridade e 83,8% viviam com o pai do bebê. Mais da metade das famílias (59,3%) recebia menos de meio salário mínimo per capita, e apenas 6% das mulheres não tiveram assistência pré-natal. Entre as crianças estudadas, 28,4% nasceram por cesariana, e a média de peso ao nascer foi de 3.246 g (DP = 402) (Tabela 1).
Tabela 1 –
Características sociodemográficas e relacionadas à gestação e aos recém-nascidos das duas maternidades e da coorte histórica
Entre as duas maternidades, foi observada diferença estatisticamente significante apenas para a variável número de gestações, com o maior percentual de primíparas na maternidade B (45,3%) do que na maternidade A (27,5%) (Tabela 1).
Ao serem comparadas as características da amostra do presente estudo com as da coorte de 1998 (17) (Tabela 1), observou-se, no primeiro, um maior número de famílias com renda per capita menor que meio salário mínimo, um maior percentual de mulheres que realizaram acompanhamento pré-natal e maior prevalência de mulheres submetidas a cesariana.
Os resultados da avaliação das práticas relacionadas aos passos de 4 a 10 da IHAC são apresentados na Tabela 2. O desempenho da maternidade B no cumprimento das atividades de incentivo ao aleitamento materno foi melhor que o da maternidade A (diferenças estatisticamente significantes). A menor utilização de água, chás e fórmulas lácteas na maternidade B favoreceu um maior percentual de aleitamento materno exclusivo, quando comparado com a maternidade A (p < 0,001). Na maternidade B, ocorreram algumas modificações com relação ao apoio à amamentação, apoiadas pelos gestores: escolha de uma auxiliar de enfermagem responsável por visitas individuais e diárias às puérperas, para orientação e apoio no manejo da lactação; confecção de cadeiras reclináveis para as enfermarias, oferecendo maior conforto para amamentar; cópia em tamanho reduzido do álbum seriado sobre manejo na amamentação do Ministério da Saúde; quadros sobre amamentação nas enfermarias; distribuição de folheto educativo sobre o aleitamento materno às puérperas na lata hospitalar e; não permissão do uso de chupetas e mamadeiras.
Tabela 2 –
Prevalências de realização de atividades relacionadas aos passos de 4 a 10 da Iniciativa Hospital Amigo da Criança nas maternidades A e B
A Tabela 3 compara os dados da coorte histórica (17) sobre as atividades de estímulo e apoio ao aleitamento materno desenvolvidas nas maternidades com os dados do presente estudo (2001), após o treinamento dos profissionais. Verifica-se um melhor desempenho em 2001, assim como aumento nas freqüências de aleitamento materno exclusivo.
Tabela 3 –
Comparação das atividades de estímulo e apoio ao aleitamento materno e sua prevalência nas maternidades, nos anos de 1998 e 2001
A comparação das freqüências de aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses de vida entre os dois estudos revelou aumento dessa prática entre as mães do segundo estudo, diferenças estatisticamente significantes, exceto aos 30 e 180 dias. Para o aleitamento materno, não houve diferenças estatisticamente significantes entre os dois estudos. Já as freqüências de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo entre as puérperas provenientes das duas maternidades foram semelhantes nos 6 primeiros meses de vida (Tabela 4).
Tabela 4 –
Comparação das freqüências de aleitamento materno e aleitamento exclusivo, durante os primeiros 6 meses de vida, nos dois estudos
Discussão
Com os treinamentos realizados simultaneamente entre os profissionais das duas maternidades, foi possível melhorar algumas práticas hospitalares de apoio ao aleitamento materno.
O contato precoce pele a pele da mãe com seu filho favorece a sucção precoce, importante indicador para o sucesso do aleitamento materno (11,21). No presente estudo, após a realização dos treinamentos, constatou-se melhora no empenho dos profissionais em colocar o bebê junto ao corpo da mãe, na sala de parto, atividade mais exercida na maternidade B. Essa melhoria foi evidenciada ao comparar com os resultados do estudo anterior, realizado em 1998 (17). Contudo, poucas mães receberam ajuda para amamentar logo após o nascimento nas duas maternidades e nos dois períodos estudados. Em São Paulo, essa prática não foi constatada em nenhum dos hospitais públicos ou privados (6).
Estudos comprovam a importância do alojamento conjunto em favorecer a relação mãe-filho, o desenvolvimento de maior confiança no cuidado com o bebê e a capacidade da mulher em amamentar, reduzindo a introdução de alimentos pré-lácteos e aumentando a freqüência e duração do aleitamento materno (12,15,22). O alojamento conjunto foi utilizado nas duas maternidades, embora os recém-nascidos da maternidade A tenham permanecido mais tempo afastados de suas mães, provavelmente devido ao maior número de partos cirúrgicos realizados. O afastamento priva os recém-nascidos da amamentação e favorece o oferecimento de outros líquidos, prejudicando o estabelecimento da lactação e a adequada produção de leite materno.
Orientações no manejo da lactação foram escassas nas duas instituições. Contudo, há evidente diferença entre os profissionais da maternidade B, que contaram com a presença de uma auxiliar de enfermagem dedicada à orientação e apoio diários às puérperas, o que não ocorreu na maternidade A. Esse fato, por si só, poderia justificar a diferença encontrada ao ser comparada essa variável nos dois estudos. Porém, ainda é insatisfatório o número de mulheres orientadas na prática da amamentação.
O uso de alimentos pré-lácteos precocemente interfere na produção satisfatória do leite materno e favorece a introdução precoce de fórmulas lácteas. No estudo anterior, na mesma região, 80% das mães iniciaram a administração de água e chá na primeira semana de vida do bebê, sendo hábito, na região, levar chá para a maternidade (17). Após os treinamentos, essa prática foi adotada em menor escala, principalmente na maternidade B, onde foram iniciadas proibição e vigilância quanto ao uso desses líquidos. Contudo, o uso do chá para “limpar o intestino e evitar cólicas” e da água para “matar a sede” ainda reflete práticas culturais muito adotadas por mães e avós dessa região nos primeiros dias de vida do bebê.
A freqüência do uso de chupetas e mamadeiras é muito alta em nosso país. No Recife, 72% das crianças menores de 1 ano usam mamadeiras e 60,3% fazem uso de chupetas (15). Estudos demonstram que o uso de chupetas afeta a duração do aleitamento materno (23,24). Howard et al. (24) sugerem que o menor tempo de amamentação entre as mães que introduziram chupetas pode ser uma conseqüência da menor freqüência de mamadas entre as crianças que usam chupeta. Também, as chupetas parecem contribuir para o desmame precoce, principalmente entre as mães inseguras com a amamentação, e podem constituir um marcador para as dificuldades do aleitamento materno (25,26). Na experiência dos autores, as mães da região da Zona da Mata de Pernambuco oferecem chupetas e mamadeiras aos seus filhos por acharem bonito, mais fácil para consolar e alimentar a criança, além de as considerar símbolo de status social e parte obrigatória do enxoval do bebê, desconhecendo sua influência negativa no aleitamento materno e os efeitos danosos que podem ocasionar à saúde infantil. No estudo anterior, 91% das mulheres levaram chupetas e mamadeiras para a maternidade, e aproximadamente a metade já as havia oferecido a seus filhos antes da alta (17). Apesar de o hábito cultural do uso de chupetas ser muito forte na região, após os treinamentos dos profissionais, esse uso foi reduzido nas duas maternidades.
Portanto, algumas mudanças ocorreram nas práticas hospitalares após o treinamento, principalmente na maternidade B, provavelmente devido ao apoio administrativo refletido nas ações desenvolvidas nessa instituição com o apoio dos gestores. O mesmo não ocorreu na maternidade A, a qual apresentou resultados semelhantes aos encontrados no estudo realizado na área em 1988 (17). A ausência de treinamento dos médicos, juntamente com a falta de uma política em prol do aleitamento materno, tornou inviável o desenvolvimento pleno das práticas contidas nos 10 passos da IHAC.
Na maternidade, o sucesso no estabelecimento da lactação pode ser influenciado pelas rotinas hospitalares e pelo treinamento dos profissionais no manejo do aleitamento materno. O presente estudo não teve como objetivo transformar as maternidades em “Hospitais Amigos da Criança”, mas melhorar as práticas hospitalares relativas à amamentação. As prevalências do aleitamento materno exclusivo nas primeiras 48 horas de vida foram maiores nas duas maternidades (A = 56,7% e B = 79,7%), ao serem comparadas com a prevalência obtida em estudo anterior (21,2%) (17). Além disso, houve melhora das freqüências do aleitamento materno exclusivo entre as crianças avaliadas nos 6 meses após o parto, em 2001, em relação aos dados obtidos no estudo realizado em 1998 (17).
As diferenças encontradas nas características da amostra entre os dois estudos não parecem ser relevantes com relação às mudanças da prática do aleitamento materno. O aumento da realização de acompanhamento pré-natal em 2001 está provavelmente relacionado a estímulo para realização de laqueadura tubária, através do parto cirúrgico eletivo, não se refletindo necessariamente em maior estímulo à amamentação. As diferenças na renda per capita podem estar influenciadas pela falta de informação observada (5,8%) no estudo de 1998, e não por uma mudança da clientela atendida nas maternidades.
Concluindo, os treinamentos realizados promoveram mudanças parciais em algumas práticas favoráveis à amamentação nas maternidades, quando comparadas com as do estudo anterior (17). Apesar do apoio administrativo em uma das maternidades, não foi observado desenvolvimento pleno dos 10 passos da IHAC nessa maternidade, nem a manutenção, ao longo dos 6 meses, da vantagem nas freqüências de aleitamento materno exclusivo que havia na maternidade. Esses resultados trazem como reflexão a necessidade de um apoio mais efetivo e continuado por parte dos profissionais de saúde e gestores com relação à prática do aleitamento materno exclusivo durante todo o ciclo grávido puerperal e pós-natal.
Agradecimentos
A SUDENE pelo financiamento, Sociedade de Pediatria de Pernambuco, Universidade Federal de Pernambuco, Hospitais Santa Rosa, Menino Jesus e Regional dos Palmares pelo apoio recebido. Ao CNPq pela Bolsa de Produtividade em Pesquisa dos Profs. Pedro Lira e Marília Lima. Às mães e crianças e equipe de campo por sua colaboração.
Sonia B. Coutinho – Doutora. Professora adjunta, Departamento Materno Infantil, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE.
Marília de C. Lima – Doutora. Professora adjunta, Departamento Materno Infantil, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE.
Ann Ashworth – Doutora. Professora, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Reino Unido.
Pedro I. C. Lira – Doutor. Professor adjunto, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE.
Fonte financiadora: Superintendência do Desenvolvimento do Nordeste (Sudene).
Endereço para correspondência:
Sonia Bechara Coutinho
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