CONTATO PELE a PELE entre MÃES e RECÉM-NASCIDOS: Evidência Cochrane
Nos últimos 20 anos, a Cochrane tem produzido revisões sistemáticas de estudos primários em saúde humana e em políticas de saúde. Essas revisões são reconhecidas internacionalmente como o mais alto padrão de recursos para a prática da saúde baseada em evidências.
Contato pele a pele precoce entre mães e recém-nascidos saudáveis
Qual é o problema?
É comum que os bebês sejam separados das suas mães logo após o parto. Normalmente, na maioria dos hospitais, os recém-nascidos são entregues para as mães vestidos ou envoltos em panos, ou são colocados em berços abertos ou em berços aquecidos. Contato pele a pele (CPP), significa que o recém-nascido é colocado nu em contato direto com a pele do peito na mãe, assim que ele nasce ou logo depois. O CPP “imediato” quer dizer que o bebê foi colocado em contato com a pele da mãe nos primeiros 10 minutos após o nascimento e CPP “precoce” significa que o contato ocorreu entre 10 minutos e 24 horas após o nascimento. Nós queríamos saber se o CPP imediato ou precoce melhorava a amamentação e se ajudava na transição dos bebês para o mundo exterior.
Por que isso é importante?
Os benefícios da amamentação para as mulheres e seus bebês são bem conhecidos. Nós queríamos saber se o CPP imediato ou precoce poderia melhorar as chances de as mulheres amamentarem com sucesso. Ter contato precoce parece também auxiliar os bebês a se manterem aquecidos e calmos e também poderia ajudar com outros aspectos da transição do bebê para a vida fora do ventre.
Qual evidência encontramos?
Nós buscamos por ensaios clínicos randomizados de CPP imediato ou precoce publicados até 17 de dezembro de 2015. Encontramos 38 estudos (envolvendo 3472 mulheres) que tinham dados que puderam ser usados nas análises. A maioria dos estudos comparou CPP precoce versus cuidados hospitalares habituais em mulheres que deram à luz bebês saudáveis e com nove meses completos (a termo). Oito estudos incluíram mulheres que tiveram cesáreas e 6 estudos incluíram bebês saudáveis que nasceram um pouco antes do termo (com 35 semanas ou mais). Mais mulheres que realizaram CPP continuavam amamentando entre o primeiro e quarto mês pós-parto, em comparação com as mulheres que não tiveram esse contato (14 estudos, 887 mulheres, evidência de moderada qualidade). As mães que fizeram CPP também amamentaram seus bebês por mais tempo, em média 60 dias a mais, em comparação com aquelas que não fizeram esse contato (6 estudos, 264 mulheres, evidência de baixa qualidade). Os bebês que fizeram CPP tiveram maior probabilidade de serem amamentados com sucesso na sua primeira mamada (5 estudos, 575 mulheres). Os níveis de glicose (açúcar) no sangue dos bebês que fizeram CPP foram mais altos (3 estudos, 144 mulheres, evidência de baixa qualidade), mas a temperaturas deles foi semelhante aos bebês que receberam cuidados habituais (6 estudos, 558 mulheres, evidência de baixa qualidade). Porém, devido ao pequeno número de bebês incluídos nos estudos e à baixa qualidade da evidência, é difícil termos muita confiança quanto aos efeitos do CPP sobre os bebês.
As mulheres que dão à luz por cesáreas podem se beneficiar do CPP precoce, pois mais mulheres nesse grupo continuavam amamentando com sucesso entre o primeiro e o quarto mês pós-parto do que no grupo que não fez esse contato (14 estudos, 887 mulheres, evidência de qualidade moderada). Porém, o número de mulheres estudadas não foi suficiente para termos confiança neste resultado.
Não encontramos benefícios claros a favor de fazer o CPP imediato em comparação com o CPP após o bebê ter sido lavado e examinado. Nós também não encontramos nenhuma vantagem clara de fazer CPP prolongado (mais do que uma hora) em comparação com CPP por menos tempo. Estudos futuros, com mais mulheres e bebês, podem nos ajudar a responder estas questões com mais confiança.
Os estudos definiram CPP de várias maneiras e usaram escalas e tempos diferentes para mensurar diferentes desfechos. Tanto as mulheres como os funcionários sabiam que estavam sendo estudados, e as mulheres nos grupos de cuidados habituais receberam diferentes graus de apoio para amamentar. Essas diferenças levaram a uma grande variação nos resultados e reduziram a qualidade da evidência. Muitos estudos eram pequenos, com menos de 100 mulheres.
O que isso significa?
A evidência dessa versão atualizada da revisão apoia o uso imediato ou precoce do CPP para promover a amamentação. Isto é importante porque sabemos que a amamentação ajuda a prevenir doenças nos bebês e mantê-los saudáveis. As mulheres que dão à luz por cesárea podem se beneficiar com o CPP precoce, mas precisamos de mais estudos para confirmar isso. Nós ainda não sabemos se o CPP precoce ajuda bebês saudáveis a fazerem a transição para o mundo exterior mais suavemente após o nascimento; estudos futuros de boa qualidade podem melhorar nosso conhecimento a esse respeito. Apesar das nossas preocupações sobre a qualidade dos estudos, e como os estudos incluídos não apontaram malefícios dessa prática, concluímos que a evidência existente apoia a realização do CPP precoce de rotina para recém-nascidos saudáveis incluindo aqueles que nasceram de cesárea e bebês prematuros nascidos com 35 semanas ou mais.
Conclusões dos autores:
As evidências apoiam o uso do CPP para promover a amamentação. São necessários estudos com grandes tamanhos amostrais para confirmar os benefícios dessa intervenção sobre a fisiologia dos bebês durante sua transição para a vida extrauterina e para estabelecer possíveis efeitos dose-resposta e o momento ideal de iniciar essa prática. A qualidade metodológica dos estudos continua sendo um problema. Nossa confiança quanto aos benefícios do CPP para os bebês é limitada devido ao fato de que os ECRs foram pequenos, relataram diferentes desfechos, medidos em diferentes escalas e com dados limitados. Como nossa revisão incluiu apenas bebês saudáveis, isso limitou os parâmetros fisiológicos que puderam ser observados e dificultou a interpretação.
Introdução:
A separação pós-parto da mãe e do recém-nascido é comum. No cuidado hospitalar padrão, os recém-nascidos são entregues às mães enrolados em panos ou vestidos ou ficam em berços abertos ou aquecidos. Idealmente, o contato pele a pele (CPP) deve começar ao nascimento e continuar até o final da primeira mamada. O CPP envolve colocar o bebê seco e nu, de bruços, sobre o peito nu da mãe, geralmente recoberto com um cobertor aquecido. Segundo a neurociência dos mamíferos, o contato íntimo neste cenário (habitat) provoca comportamentos neurais que garantem o preenchimento de necessidades biológicas básicas. Esse momento imediatamente depois do parto pode ser um “período sensível” para a programação da fisiologia e do comportamento futuro do bebê.
Objetivos:
Avaliar os efeitos do CPP imediato ou precoce para recém-nascidos saudáveis, em comparação com o contato padrão, no estabelecimento e na manutenção da amamentação e sobre a fisiologia do bebê.
Estratégia de busca:
Pesquisamos a base Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial Register (17 de dezembro de 2015), fizemos contatos pessoais com autores de ensaios clínicos, consultamos a bibliografia sobre mãe canguru (KMC) mantida pela Dra. Susan Ludington, e revisamos as listas de referências dos estudos incluídos na revisão.
Critérios de seleção:
Ensaios clínicos randomizados que compararam o CPP imediato ou precoce versus o cuidado hospitalar usual.
Coleta dos dados e análises:
Dois revisores avaliaram independentemente os estudos para inclusão e o risco de viés, extraíram os dados e verificaram a acurácia do processo. A qualidade da evidência foi avaliada utilizando a metodologia GRADE.
Principais resultados:
Incluímos na revisão um total de 46 ensaios clínicos randomizados (ECRs) com 3850 mulheres e bebês; 38 desses estudos (3472 mulheres e bebês) contribuíram dados para nossas análises quantitativas. Os estudos foram realizados em 21 países e a maioria recrutou poucas participantes (somente 12 ECRs tinham mais de 100 mulheres incluídas). Oito estudos incluíram mulheres que realizaram CPP após cesárea. Todos os bebês dos estudos eram saudáveis, e a maioria havia nascido a termo. Seis ECRs incluíram prematuros tardios (com mais de 35 semanas de gestação). Nenhum dos estudos incluídos preencheu todos os critérios necessários (em relação à metodologia e descrição dos achados) para ser considerado de alta qualidade. Nenhum dos ECR pode ser mascarado e todas as análises foram imprecisas devido ao pequeno tamanho amostral. Muitas análises tiveram alta heterogeneidade estatística porque havia muitas diferenças entre os grupos de CPP e de cuidado habitual.
Resultados para as mulheres
As mulheres que fizeram CPP tiveram maior probabilidade de estar amamentando entre o primeiro e o quarto mês pós-parto do que as mulheres que receberam cuidados habituais, porém há incertezas nesta estimativa devido ao risco de viés dos estudos incluídos (risco relativo médio (RR) 1,24, intervalo de confiança (IC) 95% 1,07 a 1,43; 887 participantes; 14 estudos; I² = 41%; GRADE: qualidade moderada). As mulheres que fizeram CPP também amamentaram por mais tempo, mas estes dados eram limitados (diferença de média (DM) 64 dias, IC 95% 37,96 a 89,50; 264 participantes; 6 estudos; GRADE: qualidade baixa); este resultado foi proveniente de uma análise de sensibilidade excluindo um estudo que contribuiu para toda heterogeneidade na análise primária. As mulheres que realizaram CPP tiveram maior probabilidade de estarem amamentando exclusivamente no peito entre a data da alta hospitalar até o primeiro mês pós-parto (RR 1,30, IC 95% 1,12 a 1,49; 711 participantes; 6 estudos; I² = 44%; GRADE: qualidade moderada) e entre seis semanas a seis meses pós-parto (RR 1,50, IC 95% 1,18 a 1,90; 640 participantes; 7 estudos; I² = 62%; GRADE: qualidade moderada), apesar de ambas análises terem alta heterogeneidade.
As mulheres do grupo CPP tiveram maiores pontuações para efetividade da amamentação, com heterogeneidade moderada (pontuação IBFAT- Infant Breastfeeding Assessment Tool DM 2,28; IC 95% 1,41 a 3,15; 384 participantes; 4 estudos; I2 = 41%). Os bebês que fizeram CPP tinham maior probabilidade de serem amamentados com sucesso durante a primeira mamada, com alta heterogeneidade (RR médio 1,32, IC 95% 1,04 a 1,67; 575 participantes; 5 estudos; I2 = 85%).
Resultados para os bebês
Os bebês que fizeram CPP tiveram pontuações gerais mais altas no SCRIP (estabilidade do sistema cardiorrespiratório), sugerindo melhor estabilização de três parâmetros fisiológicos. Entretanto, eram poucos recém-nascidos e a significância clínica do teste é incerta porque os pesquisadores relataram as médias de diferentes pontos de mensuração (diferença de média padronizada-DMP 1,24; IC 95% 0,76 a 1,72; 81 participantes; 2 estudos; GRADE: qualidade baixa). Os bebês que fizeram CPP tinham níveis de glicose sanguínea mais elevados (DM 10,49, IC 95% 8,39 a 12,59; 144 participantes; 3 estudos; GRADE: qualidade baixa), mas temperaturas parecidas com os bebês que receberam cuidados usuais (DM 0,30 graus Celsius (oC) IC 95% 0,13 oC a 0.47 oC; 558 participantes; 6 estudos; I2 = 88%; GRADE: qualidade baixa).
Mulheres e bebês após cesárea
As mulheres que fizeram CPP após uma cesárea tiveram maior probabilidade de amamentar do primeiro ao quarto mês pós-parto e de amamentar com sucesso (pontuação IBFAT), mas as análises foram baseadas em apenas dois estudos e poucas mulheres. A evidência foi insuficiente para saber se o CPP poderia melhorar a amamentação em outros momentos após a cesárea. Havia apenas um estudo para avaliar o efeito da intervenção sobre a frequência respiratória dos recém-nascidos e sobre a dor e o estado de ansiedade materna, sem poder estatístico para detectar diferenças entre os grupos.
Subgrupos
Não encontramos diferenças para qualquer desfecho quando comparamos o momento de iniciar o contato pele a pele (imediato-menos de 10 minutos após o nascimento versus precoce-10 minutos ou mais após o nascimento) ou o tempo de contato (até 60 minutos versus mais de 60 minutos de contato).
Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD003519. DOI: 10.1002/14651858.CD003519.pub4
Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Maíra T. Parra).