BEBÊ NASCE BÊBADO: Mãe é PRESA

É possível que um bebê nasça em estado de embriaguez? 

Sim, aconteceu na cidade de Otwock, na Polônia. Uma mulher estava tão bêbada na hora do parto que o bebê nasceu com 15 vezes mais álcool no sangue que o limite máximo permitido para motoristas no teste do bafômetro no país do Leste da Europa.

A mulher acabou presa poucos minutos depois de ter dado à luz o menino, sob acusação de ter colocado em risco a vida da criança – que, ainda de acordo com os médicos, tem alta propensão a desenvolver dependência química.

O Globo, 16/6/2008

  

EFEITOS ADVERSOS DO USO MATERNO DE ÁLCOOL NA GESTAÇÃO E LACTAÇÃO SOBRE A SAÚDE DO BEBÊ 

TRABALHO DE CONCLUSÃO DO MÓDULO DE SAÚDE DA CRIANÇA do CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE MATERNO-INFANTIL

UFRJ

 

I – Introdução

O álcool sempre acompanhou a humanidade desde de seus primórdios, estando presente nos momentos de celebração, congregação e nas cerimônias religiosas.

O caráter social do álcool o dissocia da imagem de droga. Ainda, o “hábito” de beber faz parte da socialização, servindo, em muitos casos, como elemento agregador, o que pode contribuir para o início cada vez mais precoce de seu consumo.

È sabido que as mulheres sempre beberam; entretanto, percebe-se um aumento no número de mulheres que fazem uso de álcool (10).

 

II – Síndrome Alcoólica Fetal – Histórico

Apesar do conceito de “doença nova” adquirido pela Síndrome Alcoólica Fetal, a associação entre álcool e gravidez, e seus possíveis malefícios para o bebê, não constituem novidade. Dentre as substâncias com efeito teratogênico, o álcool há muito desperta interesse científico.

Em sua obra “Problemata”, Aristóteles já associava o uso materno de álcool a anomalias fetais (1). Relatos sobre a incidência aumentada de abortos, natimortos e de bebês portadores de malformações congênitas cujas mães faziam uso de álcool na gravidez, são descritos desde a época do Império Romano (2). Na Inglaterra da primeira metade do século XVIII, os chamados “filhos do gim” foram descritos como crianças débeis, fracas e desatentas (1, 2, 3). Em 1834, um estudo conduzido por Dobs revelou que os filhos de mães alcoólatras nasciam trêmulos e imperfeitos fisicamente. Em 1899, o estudo de Sullivan, cuja população era composta por detentas da cadeia de Liverpool, encontrou maior proporção de mortalidade e morbidade entre os filhos de mulheres alcoólatras. Entretanto, no início do século XX, associar danos fetais ao uso materno de álcool durante a gestação era tido como uma idéia moralista (3, 4).

Cientificamente, os efeitos teratogênicos advindos da exposição pré-natal ao álcool foram inicialmente descritos na França em 1968, por Lemoine et al; entretanto, somente no artigo de Jones e Smith, publicado na Lancet em 1973, é que primeiramente foi detalhado um padrão específico de malformações em crianças nascidas de mulheres etilistas, bem como os critérios para o diagnóstico do que eles denominaram Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) (1, 2, 3, 4).

O artigo de Jones e Smith impulsionou uma série de estudos sobre os danos decorrentes da exposição pré-natal ao álcool, os quais fazem um alerta: a SAF é a considerada a causa mais comum de retardo mental infantil não-hereditário (5), sendo a maior causa de retardo mental no ocidente (2). Alguns autores chegam a considerá-la um problema de saúde pública (2).

Os danos causados no feto pelo consumo materno de álcool dependem da dose ingerida e do período em que a exposição ocorreu (1, 6,7); portanto, não temos uma doença alcoólica fetal, mas sim uma síndrome, que como tal, pode apresentar-se sob várias nuances, desde danos extremamente sutis, até à SAF propriamente dita, a qual reúne anomalias físicas, neurológicas e cognitivas (8). Os efeitos do álcool no feto (EAF) são descritos em crianças que foram expostas ao etanol durante a fase intra-útero, porém em menor quantidade e/ou freqüência em relação àquelas que apresentaram o quadro completo da síndrome, sendo manifestados através de déficits comportamentais e/ou de crescimento, sem a ocorrência de dismorfismo facial (2, 3, 6, 8).

 

III – Álcool e metabolismo fetal

Durante a gestação, o organismo materno é a fonte de nutrição para o feto. É através da circulação sangüínea materna que os nutrientes são transferidos para o feto, após serem submetidos à barreira placentária. É a placenta quem media tanto a nutrição quanto a eliminação dos resíduos do metabolismo fetal (9, 10). De acordo com o tipo de substância presente na circulação sangüínea materna, a permeabilidade placentária pode ser modificada, conferindo uma barreira parcial ou total. O álcool pode facilitar a quebra da barreira placentária, tornando-a permeável (10). O etanol, portanto, atravessa livremente a placenta e espalha-se pelo líquido amniótico, atingindo os tecidos fetais (2, 10). O bebê é exposto à mesma concentração alcoólica ingerida pela mãe. Os níveis sangüíneos de etanol em ambos permanecem similares até que o metabolismo seja efetuado completamente. Todavia, o feto apresenta metabolismo e degradação mais lentos, em virtude do aparato enzimático ainda imaturo ou mesmo em desenvolvimento (2, 4, 10).

Portanto, doses inócuas para a mãe são rapidamente transferidas para o feto, fazendo com que o líquido amniótico permaneça impregnado de etanol por um período superior àquele necessário ao pleno metabolismo e depuração maternos (4, 10).

A exposição fetal ao álcool pode-se manifestar sob diferentes níveis, pois a suscetibilidade ao agente depende de variáveis tais como (4):

    * quantidade de álcool
    * época da exposição
    * estado nutricional
    * capacidade de metabolização materna e fetal

Sendo assim, os danos sobre o feto advindos do consumo materno pré-natal de álcool, podem apresentar-se desde alterações sutis, sem comprometimento morfológico, contudo, com a presença de déficit de desenvolvimento global, até às malformações grosseiras (10). A SAF, portanto, seria a forma mais grave do desfecho da exposição do feto ao consumo materno de álcool durante a gravidez (5).

A quantidade segura para a ingestão de álcool por parte da gestante, bem como o nível de etanol que resulta em EAF ou SAF ainda são desconhecidos (2, 4, 5, 10). Portanto, o consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação deve ser desestimulado. Essa recomendação deve ser estendida para o período pré-conceptual (2).

Os danos fetais também variam de acordo com o período gestacional. De um modo geral, no primeiro trimestre da gestação há o risco de anomalias físicas e dismorfismo facial. O risco de abortamento está mais associado ao segundo trimestre, ao passo que a diminuição do crescimento fetal, em especial, do perímetro cefálico e do cérebro, relaciona-se com o terceiro trimestre (6, 10). Uma vez que o terceiro trimestre é marcado pelo rápido desenvolvimento cerebral e pela organização essencialmente neurofisiológica, o consumo de álcool nessa fase pode prejudicar o desenvolvimento cerebral, gerando impacto negativo sobre a capacidade intelectual e/ou comportamental (2).

Em estudo conduzido por Streissguth e Dehaene, em 1993, com 16 pares de gêmeos, demonstrou uma maior concordância de SAF entre os monozigóticos do que nos dizigóticos, apontando a influência da capacidade fetal individual de metabolização do etanol como mais um fator a ser considerado quando da avaliação do risco à exposição intra-útero ao álcool (2).

 

IV – Síndrome Alcoólica Fetal – Diagnóstico

A SAF é uma condição irreversível decorrente da exposição pré-natal ao álcool. De acordo com a Research Society on Alcoolism Fetal Alcohol Study Group, que em 1980 padronizou os critérios para diagnóstico da síndrome, seus portadores apresentam dismorfia facial, deficiência de crescimento pôndero-estatural pré ou pós-natal abaixo do percentil 10, disfunção do sistema nervoso central e várias malformações associadas (2, 5, 10, 11).

O dismorfismo facial preditivo de SAF deve contemplar fissuras palpebrais curtas (olhos abertos), lábio superior fino, philtrum indefinido e fáscies plana (5). A figura 1 ilustra o sinal da droga no rosto:

Alterações faciais características da SAF. FONTE: Alcohol Health & Research World 1994 18(1). National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism – NIAAA.

 

 

A presença das alterações faciais praticamente fecha o diagnóstico, pois apesar de serem encontradas isoladamente em outras síndromes, é justamente a ocorrência combinada de tais anomalias que caracteriza a SAF (5).

Com relação às alterações neuro-comportamentais, destacam-se (5, 10, 11):

    * retardo mental
    * déficit de atenção
    * hiperatividade
    * distúrbio de aprendizagem
    * distúrbio de fala
    * distúrbio motor
    * dificuldade em cálculos
    * dificuldade de socialização

 

 

 

V – SAF em recém-nascidos

Além das características morfológicas típicas da SAF (figuras 2 e 3), dentre os recém-nascidos de mães alcoolistas, cerca de 75% sofrem de síndrome de abstinência após o parto, caracterizada por apnéia, cianose, agitação, tremores, opistótono e convulsões. Para esses bebês, a gravidade do quadro pode conduzir ao óbito (10).

Dificuldade de sucção, hiperexcitabilidade, irritabilidade e dificuldade de vínculo, também são achados em recém-nascidos com SAF (2,10).

Os filhos de mães que fizeram uso moderado ou elevado de álcool durante a gestação podem nascer sem SAF, apresentando, porém, alterações sutis de ordem neuro-comportamental, tais como distúrbio do sono, alterações do ciclo sono-vigília, hiperatividade física e menor adaptação a estímulos aversivos (10). O estudo de Ioffe e Chernick, realizado em 1990, demonstrou que o consumo expressivo de álcool no início da gravidez afetava o sono REM e o desenvolvimento motor, conforme anomalias detectadas no traçado do eletroencefalograma, ao passo que o sono não-REM e o desenvolvimento mental eram alterados quando o uso era realizado no final do período gestacional (2).

A exposição a quantidades leves de álcool durante a gestação foi associada a leve depressão da ativação do sistema nervoso (10).

 

 

Figura 2. RN com nariz antevertido, filtro liso e Figura 3. RN com implantação baixa de orelhas, lábio superior fino característicos da SAF. filtro liso e lábio superior fino característicos da SAF.

 

 

VI – Exposição intra-útero ao álcool e desenvolvimento

Enquanto que as características fenotípicas tendem a desaparecer com a entrada na puberdade, os danos cerebrais persistirão ao longo da vida dos indivíduos expostos ao álcool na fase intra-uterina (2, 11).

Déficits de atenção, hiperatividade, distúrbios de fala e diminuição no tempo de reação a estímulos são freqüentemente encontrados em pré-escolares cujas mães consumiram álcool na gestação (2, 11). Quando na fase escolar, essas crianças tendem a apresentar problemas de aprendizado, déficits de memória, dificuldade de concentração e de manter fixa a atenção, instabilidade emocional, decréscimo da intelectualidade e dificuldade de socialização (10, 11). São também observados déficits cognitivos, tais como dificuldade em desenvolver problemas matemáticos e reduzida capacidade de assimilação de conceitos abstratos, tais como tempo/espaço, causa/conseqüência, além de dificuldade de diferenciação entre situações distintas umas das outras (8).

Mesmo na fase adulta as seqüelas da exposição pré-natal ao álcool podem se manifestar, através de dificuldade de atenção, de resolver e lidar com problemas cotidianos, e de socialização. Tais manifestações contribuem para o aumento da incidência da síndrome anti-social e dos níveis de consumo de álcool, drogas e nicotina (11).

O efeito teratogênico do álcool pode afetar não apenas o fenótipo de seus usuários passivos, mas também comprometer, ou mesmo inviabilizar, seu pleno desenvolvimento acadêmico e social, deixando marcas para o resto da vida.

O prognóstico para os adultos filhos de mães que fizeram uso de álcool na gravidez, e que desenvolveram SAF é bastante sombrio (12):

• 95% apresentarão problemas mentais,

• 55% estarão confinadas em presídios ou apresentarão problemas com álcool / drogas,

• 60% se envolverão com crimes, e

• 52 % apresentarão alteração do comportamento sexual

Não existe tratamento específico para a SAF; logo, a fim de se evitar tal panorama, a adoção de medidas de intervenção precoce faz-se fundamental.

 

VII – Intervenções precoces na Síndrome Alcoólica Fetal

Com relação à mãe

“E o anjo do SENHOR apareceu a esta mulher, e disse-lhe: Eis que agora és estéril, e nunca tens concebido; porém conceberás, e terás um filho. Agora, pois, guarda-te de beber vinho, ou bebida forte, ou comer coisa imunda.” Juízes 13: 3-4

 

A abstinência ao álcool no período pré-conceptual e pré-natal previne o surgimento de SAF e EAF (2).

O pré-natal é um momento especialmente rico para identificação do consumo de álcool pela gestante e adoção de estratégias para que o mesmo seja abandonado. Os profissionais de saúde devem estar atentos para a questão do comprometimento fetal decorrente do consumo materno de álcool.

O primeiro trimestre da gravidez é considerado o melhor momento para se trabalhar a interrupção do consumo de álcool, pois o desconforto ocasionado pelas náuseas, o temor de malformações e a cobrança por parte de familiares e amigos quanto à adoção de hábitos saudáveis, podem agir como elementos incentivadores do abandono do uso de bebidas alcoólicas na vigência da gestação (6).

Entretanto, não podemos ignorar que nem sempre a gestante assume fazer uso de álcool, provavelmente por constrangimento (6). A abordagem conferida pelo profissional de saúde deverá ser de tal forma acolhedora que possibilite desenvolver na paciente a confiança necessária para tal revelação.

 

Com relação ao bebê

Uma vez que as manifestações da exposição pré-natal ao álcool podem ocorrer em níveis dos mais variados, e que os danos neuro-comportamentais, ainda que sutis, deixam seqüelas que acompanharão o indivíduo ao longo de sua existência, o diagnóstico precoce de SAF e EAF pode melhorar sua qualidade de vida.

Para tanto, além de uma anamnese detalhada, que objetive apurar o consumo materno de álcool na gestação, uma avaliação sensível o bastante para captar as alterações mais tênues do desenvolvimento neuro-comportamental e cognitivo do bebê é de extrema importância.

Um dos melhores métodos de avaliação de lesões mínimas do sistema nervoso é a Brazelton Neonatal Behavioural Assessment Scale (BNBAS), ou Escala de Brazelton (1).

A BNBAS tem por objetivo a avaliação do desenvolvimento comportamental do bebê, através da expressão de suas competências em controlar e integrar as dimensões autonômica, motora, social e estados de consciência (13).

O estado de consciência do bebê representa a expressão de todo seu repertório comportamental (1). A variabilidade dos estados e seu padrão de mudança são características fundamentais do período neonatal.

As disfunções de regulação dos estados de consciência do recém-nascido são das mais precoces indicações de distúrbios da função neuro-comportamental, sendo que a vulnerabilidade de tais estados poder ser maior em cerca de cinco a seis vezes em um bebê exposto ao álcool na fase intra-uterina, do que outro com o mesmo peso ou idade gestacional, porém sem riscos (1). Percebe-se aí o impacto do uso da BNBAS como instrumento de intervenção precoce a ser empregado em filhos de mães que fizeram uso de álcool na gestação.

O diagnóstico precoce de SAF ou EAF possibilita a adoção de medidas que resultarão em diminuição do impacto negativo causado pelo uso passivo do álcool pelo feto, tais como terapia cognitiva, tratamento neurológico, psiquiátrico, fonoaudiológico e fisioterápico (5). A abordagem multidisciplinar ao paciente com SAF ou EAF parece ser a mais eficaz (5).

 

VIII – Álcool e Lactação

A orientação para a abstinência do uso de bebidas alcoólicas, visando evitar riscos à saúde do bebê, não deve ser restrita somente à gestação e ao período pré-conceptual.

Durante o período de aleitamento, a transferência de álcool via leite materno também representa risco ao desenvolvimento do recém-nascido e do lactente, merecendo atenção por parte dos profissionais de saúde que atenderão o binômio mãe-filho. Em 1983, o álcool já era catalogado como droga que passa para o leite materno, com sua ingestão necessitando ser abolida durante todo o período de amamentação (14).

A recomendação do consumo de álcool pela lactante é uma tradição ainda difundida. Um dos muitos folclores que rondam a amamentação diz respeito ao uso de bebida alcoólica, especialmente antes da mamada, para aumentar a produção do leite, facilitar sua ejeção e relaxar a mãe e o bebê (14, 17). No Brasil, a cerveja preta é tida popularmente como lactogôgo, embora não haja comprovação científica para respaldar sua indicação a nutrizes.

A associação entre consumo de bebidas alcoólicas e risco de danos ao bebê parece ser melhor percebida entre gestantes do que entre nutrizes (15, 16). Um estudo tipo coorte, conduzido com mulheres no pós-parto atendidas no Centro Municipal de Saúde (CMS) Marcolino Candau, no município do Rio de Janeiro, demonstrou que, do período gestacional para o pós-parto, dobrou o consumo de cerveja, vinho e demais bebidas alcoólicas (15).

Vários autores evidenciam que o álcool consumido pela mãe passa rapidamente para o leite (16). Após 30 minutos de ingestão, o álcool já está presente no leite, alcançando seu platô aos 60 minutos, independentemente do volume, quando consumido na forma de bebida fermentada (14). Pesquisas pioneiras demonstram que o teor do álcool presente no leite materno é diretamente proporcional ao do sangue, e que a sucção ou aleitamento pré ou pós-ingestão da bebida não altera a quantidade de álcool que é transferido para o leite. Portanto, à medida que a droga penetra no sangue, cresce sua concentração no leite (16).

A ingestão de bebidas alcoólicas por lactantes altera o flavor, a composição e a produção do leite, e expõe o RN ao etanol, provocando efeitos imediatos sobre o seu comportamento (14, 16).

O aroma do leite materno é modificado imediatamente após a ingestão alcoólica (16). A avaliação do consumo de álcool por quatro dias no período inicial (quinto ao oitavo dia pós-parto) e médio (nono ao décimo segundo dia pós-parto) da amamentação, demonstrou uma redução da lactação e baixo consumo de leite por parte dos bebês, sugerindo, para os autores, resposta à modificação do aroma do leite (16).

Estudos experimentais realizados com ratas e coelhas demonstraram que o uso crônico de etanol inibe a produção de ocitocina (16, 14, 17). Com relação à produção de prolactina, os resultados ainda são conflitantes; entretanto, o estudo experimental de Subrananian et al. demonstrou que o consumo agudo de álcool inibiu por cerca de uma hora a liberação de prolactina induzida pela sucção. Posteriormente, o autor sugeriu que a liberação da prolactina é restabelecida após a metabolização do etanol, indicando que a alcoolemia afeta a liberação deste hormônio sob estímulo da sucção (14, 16).

Segundo alguns autores, a ingestão alcoólica materna durante a lactação afeta o sistema imunológico do bebê, sendo observado, a longo prazo, déficit na imunidade celular, com alterações nos tecidos linfóides intestinais, baixo peso do timo, redução de linfócitos T, Ig A plasmática e macrófagos, e no sistema nervoso (16). Ainda, estudos experimentais indicam sensibilidade ao álcool em etapas precoces do desenvolvimento de animais (14).

Ainda que em baixas concentrações (5%), o consumo de etanol pode afetar o estado nutricional materno de vitamina A, acarretando, subseqüentemente, diminuição do nível de retinol no leite (17). Dessa forma, o aporte de vitamina A para o bebê também é prejudicado, tornando-o menos resistente a infecções e comprometendo seu desenvolvimento normal (17).

A ingestão materna de álcool no período pós-natal pode acarretar também alteração do padrão normal de crescimento do lactente, cirrose e fibrose hepática, desenvolvimento anormal, bem como modificações comportamentais, prejuízo na área do aprendizado e da memória (no período de adolescência) e aumento da mortalidade (14, 15, 16, 17). O consumo pela rata lactante, de uma mistura de água adicionada de álcool (20%), provocou no RN, com apenas 12 dias de lactação, desnutrição protéica, déficit de crescimento, redução de proteína no fígado e plasma.(14, 17). A exposição pós-natal ao álcool também pode acarretar alterações no coração, com modificação da contratilidade cardíaca e declínio da relação peso cardíaco/peso corporal, sugerindo mecanismo intrínseco protetor contra os efeitos do álcool. (16, 14).

 

IX – Conclusão

Os danos causados no feto pelo consumo materno de bebidas alcoólicas no período gestacional podem se apresentar sob várias nuances, desde os distúrbios mais sensíveis e difícil diagnóstico, até o espectro mais avassalador, denominado Síndrome Alcoólica Fetal.

A abstinência ao consumo de bebidas alcoólicas durante o período pré-conceptual e a gestação previnem a ocorrência da síndrome, a qual ainda é desconhecida da grande maioria de mulheres em idade fértil e, infelizmente, de muitos profissionais de saúde. Ainda é corrente a idéia de que não consumir álcool durante a gestação, para prevenir danos ao feto, é algo moralista.

Uma vez instalado o risco de ocorrência de comprometimento pela exposição fetal ao álcool, o diagnóstico de sua extensão deve ser realizado o mais precocemente possível. Para tanto, o uso da Escala de Brazelton, dado o seu potencial para avaliar danos sutis do desenvolvimento neuro-comportamental, é a mais adequada recomendação (1, 13).

Ressalta-se que a percepção dos danos gerados pelo álcool não deve ser restrita à sintomatologia, mas sim ampliada às relações entre seu portador e a rede social na qual ele está inserido, uma vez que o ambiente também exerce importante influência sobre o prognóstico (5).

O consumo de bebidas alcoólicas deve ser desestimulado também durante o período de amamentação. Ao contrário do que propaga a crendice popular, o álcool, além de não melhorar a produção, pode causar efeitos adversos sobre a produção e ejeção do leite, além de representar risco ao crescimento e desenvolvimento do bebê.

A conscientização dos profissionais de saúde a cerca da importância de se avaliar o consumo de álcool por gestantes e lactantes poderá representar diminuição da mortalidade e morbidade dos filhos de mães que, inadvertidamente, ou mesmo seguindo orientações inadequadas, fizeram uso de bebidas alcoólicas.

IX – Bibliografia

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10 – FABBRI, Carlos Eduardo. Desenvolvimento e validação de instrumento para rastreamento do uso nocivo de álcool durante a gravidez (T-ACE). Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17139/tde-04092002-092148/>. Acesso em: 01 dez. 2006.

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14 – BURGOS, Maria Goretti Pessôa de Araújo, BION, Francisca Martins e CAMPOS, Florisbela. Lactação e álcool: Efeitos clínicos e nutricionais. ALAN, vol.54, no.1, p.25-35, mar, 2004.

15 – CASTRO, Maria Beatriz Trindade de, KAC, Gilberto and SICHIERI, Rosely. Dietary patterns among postpartum women treated at a municipal health center in Rio de Janeiro, Brazil. Cad. Saúde Pública, vol. 22, no. 6, pp. 1159-1170, 2006.

16 – BURGOS, Maria Goretti Pessôa de Araújo, MEDEIROS, Maria do Carmo, BION, Francisca Martins et al. The effect of alcoholic beverages in nursing mothers and their impact on children. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., vol.2, no.2, p.129-135, May/Aug, 2002.

17 – ALBUQUERQUE, K.T., RAMALHO, R.A., SOARES, A.G. et al. Effects of ethanol intake on retinol concentration in the milk of lactating rats. Braz J Med Biol Res, vol. 31, no. 7, pp. 929-932, 1998

 

Este trabalho da Nutricionista Vânia de Oliveira Trinta, coordenadora do Banco de Leite Humano da Maternidade Escola da UFRJ obteve o conceito A.  Parabéns!

Prof. Marcus Renato de Carvalho 

 

Publicado originalmente em 8/1/2007