AMAMENTAÇÃO E X C L U S I V A – Como e por que ?

 

Capítulo 2

Amamentação Exclusiva e sua Promoção

 

Duração Recomendada

Importância

Prevalência

Principais Obstáculos

Promoção

Considerações FinaisA ênfase na amamentação exclusiva é um fato rela-tivamente recente. Somente no final da década de 80 ficou evidente que a suplementação precoce do leite materno com água, chás e alimentos à base de água, leite ou cereais pode trazer prejuízos à saúde da criança.

Em virtude da crescente conscientização da importância da amamentação exclusiva, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1991, estabeleceu categorias bem definidas de aleitamento materno.77 Assim, uma criança é considerada em aleitamento materno exclusivo quando ela recebe somente leite de peito, diretamente da sua mãe ou ama-de-leite, ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos vitamínicos ou medicamentos.

Apesar dos esforços em divulgar a definição precisa de aleitamento materno exclusivo, ainda persiste alguma confusão sobre o conceito de exclusividade na amamentação. Muitos consideram amamentação exclusiva o que a OMS classifica como aleitamento materno predominante, ou seja, a criança recebe água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas, solução de sais de reidratação oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades limitadas), além do leite materno. Esse conceito equivocado pode subestimar o real impacto da amamentação exclusiva na saúde da criança.

DURAÇÃO RECOMENDADA

A OMS recomenda amamentação exclusiva por 6 meses. Essa recomendação foi adotada recentemente (março 2001) embasada numa revisão sistemática da literatura sobre a duração ótima do aleitamento materno exclusivo. Essa revisão mostrou que a amamentação exclusiva por 6 meses traz benefícios para a mãe e o seu filho, sem prejudicar o crescimento da criança.78

Em casos individuais, pode estar indicada a introdução de alimentos complementares antes dos 6 meses, especialmente quando a criança não está crescendo satisfatoriamente com leite materno exclusivo. No entanto, é necessário cautela ao comparar o crescimento das crianças amamentadas exclusivamente com os padrões internacionais (curvas do NCHS), que são baseados predominantemente em crianças não amamentadas. Está suficientemente demonstrado que o crescimento de crianças amamentadas saudáveis, entre os 3 e os 9 meses de idade aproximadamente, é freqüentemente inferior ao de crianças desmamadas.70,79 Portanto, o uso acrítico dos atuais padrões de crescimento pode levar à complementação desnecessária de crianças saudáveis.

O principal argumento contra a introdução precoce de alimentos diferentes do leite materno é o aumento da morbi-mortalidade, especialmente em locais com condições precárias de higiene. O consumo precoce desses alimentos diminui a ingestão do leite materno19 e, conseqüentemente, a oferta de fatores de proteção contra infecções existentes no mesmo. Além disso, os alimentos podem ser uma importante fonte de contaminação das crianças.

IMPORTÂNCIA

A importância do aleitamento materno tem sido exaustivamente documentada em diversas publicações.3,22,68 Muitos benefícios do leite materno, como a proteção contra infecções, são mais evidentes se a amamentação for exclusiva nos primeiros meses, pois o efeito protetor do leite materno contra diarréias e doenças respiratórias pode diminuir substancialmente quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer outro alimento, incluindo água ou chás. Isso se deve ao fato de que a criança não amamentada exclusivamente recebe menos fatores de proteção existentes no leite materno, além de receber alimentos ou água, com freqüência, contaminados.

Em Pelotas, RS, um estudo de casos e controles mostrou que o risco de morrer no primeiro ano de vida por diarréia foi 14 vezes maior em crianças não amamentadas e 3,6 vezes maior em crianças com aleitamento misto, quando comparadas com crianças amamentadas exclusivamente.71 Outro estudo mostrou o efeito do uso de leite artificial nas taxas de internação por pneumonia. Em crianças não amamentadas, a chance de hospitalização nos primeiros 3 meses foi 61 vezes maior do que em crianças amamentadas exclusivamente. Esse risco foi 2,9 vezes maior em crianças amamentadas em regime não-exclusivo.11

A suplementação do leite materno com água ou chás, até pouco tempo recomendada pelos pediatras, tem se mostrado nociva à saúde da criança. Estudos no Peru8 e nas Filipinas53 mostraram que a prevalência de diarréia dobrou quando água ou chás eram oferecidos às crianças menores de 6 meses, quando comparadas com crianças que só recebiam leite materno.

Já está bem documentado na literatura que a suplementação do leite materno com água ou chás nos primeiros 6 meses é desnecessária, mesmo em locais secos e quentes.4,59 Mesmo ingerindo pouco colostro nos primeiros 2-3 dias de vida, recém-nascidos normais não necessitam de mais líquidos além do leite materno, pois nascem com níveis de hidratação tecidual relativamente altos.76

Além de uma maior proteção contra infecções, a amamentação exclusiva é importante do ponto de vista nutricional. A suplementação com outros alimentos e líquidos diminui a ingestão de leite materno,19,59 o que pode ser desvantajoso para a criança, já que muitos alimentos e líquidos oferecidos às crianças pequenas são menos nutritivos que o leite materno, além de interferir com a biodisponibilidade de nutrientes chaves do leite materno, como o ferro e o zinco,50,58 e reduzir a duração do aleitamento materno.39,42,74,82 É interessante observar que a substituição de leite materno pelos alimentos complementares é menos importante após os 6 meses.17,18,80

Outro importante aspecto relacionado com o padrão de amamentação é a amenorréia pós-parto. Sabe-se que a amenorréia da lactação depende da freqüência e duração das mamadas.45 Em comunidades onde as mulheres amamentam os seus filhos por curto tempo e iniciam a alimentação complementar precocemente, a duração média da amenorréia pós-parto é menor, bem como o espaçamento entre os partos.25,34,73

Estudos recentes feitos na África do Sul levantam a possibilidade de que amamentação exclusiva pode proteger contra a transmissão vertical do HIV em crianças amamentadas. De acordo com esses estudos, a prevalência de crianças de mães HIV-positivas que se infectaram com o vírus aos 3 meses foi de 14,6% para as amamentadas exclusivamente e de 24,1% para as amamentadas em regime parcial.14 Aos 6 e 15 meses, a probabilidade cumulativa de estar contaminada com o HIV permaneceu mais baixa entre as crianças amamentadas exclusivamente por 3 meses ou mais do que entre as amamentadas não exclusivamente.13 Além disso, as crianças em amamentação exclusiva por 3 ou mais meses não mostraram um excesso de risco de adquirir o HIV quando comparadas com as nunca amamentadas. Os autores sugerem que alimentos artificiais podem lesionar a mucosa gastrintestinal por infecção ou reação alérgica, o que facilitaria a penetração do vírus.

O aleitamento materno exclusivo oferece a vantagem adicional de diminuir os custos das famílias, dos estabelecimentos de saúde e da sociedade em geral, ao eliminar os gastos com leites artificiais e mamadeiras, e ao reduzir os episódios de doenças nas crianças e, como conseqüência, as faltas ao trabalho dos pais por doença da criança.

Por todas as vantagens citadas, a promoção do aleitamento materno, e em especial do aleitamento materno exclusivo, é considerada uma das estratégias de saúde de maior custo-benefício.60

PREVALÊNCIA

As taxas de aleitamento materno exclusivo costumam ser bem mais baixas que as taxas de aleitamento materno em geral, declinando rapidamente já nos primeiros dias pós-parto. No mundo inteiro, menos da metade das crianças menores de 4 meses recebe leite materno como única fonte de água e alimentos.27 Na América Latina, apenas 20% das crianças menores de 4 meses são amamentadas exclusivamente.

Existem dados que mostram as tendências da prática do aleitamento materno exclusivo para 42 países.45 Ela está em ascensão em 22 países, incluindo o Brasil, e em declínio em 7 países. Nos demais países as taxas se mantêm estáveis.

No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde63 em 1996 revelou uma duração de aleitamento materno exclusivo bastante baixa em todo o País — 1,1 mês. As mulheres com maior escolaridade amamentam mais. Enquanto para as mulheres com mais de 12 anos de escolaridade a mediana da duração do aleitamento materno exclusivo foi de 2,1 meses, para as com até 3 anos de estudo foi de 0,6 mês.

PRINCIPAIS OBSTÁCULOS

Apesar da importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses para a saúde da criança pequena, apenas uma minoria das mulheres o pratica. Qualquer esforço no sentido de aumentar as taxas de aleitamento materno deve levar em consideração os fatores que influem negativamente nesta prática. Alguns obstáculos que têm sido identificados incluem: falta de conhecimento da população em geral, dos profissionais de saúde e dos políticos; condutas inapropriadas e falta de habilidades dos profissionais de saúde com relação ao aleitamento materno; práticas e crenças influenciadas pela cultura; falta de suporte e orientação provenientes de mulheres com experiência em aleitamento materno nas comunidades; trabalho da mulher; e promoção inapropriada de substitutos do leite materno.

Desconhecimento em Geral

Como é relativamente recente o reconhecimento da importância do aleitamento materno exclusivo e também a sua definição, ainda existe muita confusão e desconhecimento sobre o significado da amamentação exclusiva e seu valor. Embora se saiba que o conhecimento não garante mudanças de atitude, ele é considerado um passo importante no processo de mudanças do comportamento.37 As mulheres devem ser informadas sobre as vantagens do aleitamento materno exclusivo e das desvantagens da introdução precoce de outros alimentos; o público em geral necessita estar ciente da importância do aleitamento materno exclusivo a fim de dar suporte às lactantes na comunidade e no trabalho; os políticos e administradores devem ser convencidos sobre os benefícios da prática da amamentação exclusiva; e os profissionais de saúde necessitam melhorar os seus conhecimentos sobre aleitamento materno para promovê-lo e ajudar as mães a superar dificuldades que possam ocorrer.

Práticas Inadequadas dos Profissionais de Saúde

Algumas práticas de profissionais de saúde podem ter uma influência negativa no estabelecimento e na manutenção do aleitamento materno exclusivo. Recomendações inapropriadas, falta de habilidade para dar suporte às mães que estão amamentando e manejo clínico inadequado são importantes obstáculos ao aleitamento materno exclusivo.

Estudos realizados em diferentes países têm, com freqüência, encontrado indiferença, inconsistências e atitudes e conhecimentos inadequados por parte dos profissionais de saúde com relação ao aleitamento materno.9,15,20,24,30,33,54,61 Embora haja evidências científicas suficientes mostrando que a suplementação de crianças amamentadas abaixo dos 6 meses de idade com água e/ou chás é desnecessária, muitos profissionais de saúde parecem não ter conhecimento disto e continuam a recomendar suplementação de líquidos. Além disso, muitos profissionais de saúde desconhecem a relação entre diarréia e a introdução precoce de água e chás a crianças em amamentação exclusiva.10 Estudo recente realizado em Pelotas, RS, confirma que algumas recomendações dos pediatras, tais como uso de água e chás nos primeiros meses, uso desnecessário de leites artificiais e introdução precoce de alimentos complementares, representam um obstáculo à amamentação exclusiva.2

Outro problema relacionado aos profissionais de saúde diz respeito à falta de habilidades clínicas e em aconselhamento em amamentação. Sem essas habilidades, profissionais de saúde podem não ser capazes de avaliar adequadamente a amamentação, de ajudar as mulheres a amamentar plenamente e de se comunicar de uma maneira eficiente. De uma maneira geral, os profissionais de saúde, durante a sua formação, não são treinados quanto ao aconselhamento em amamentação e aspectos práticos do manejo da lactação. Além disso, a deficiência dos livros-texto sobre o assunto certamente contribui para a falta de conhecimentos e de habilidades dos profissionais de saúde em aleitamento materno. Um estudo revelou que apenas 4 de 180 livros-texto utilizados em escolas médicas de 90 países receberam metade ou mais do escore máximo que avaliou a cobertura do tópico sobre aleitamento materno.12 Esse estudo constatou também que livros-texto raramente abordam manejo prático do aleitamento materno.

Várias práticas hospitalares podem interferir negativamente na prática do aleitamento materno exclusivo, tais como atraso na primeira mamada, separação mãe-filho, mamadas em horários preestabelecidos e uso desnecessário de leite não-humano e bicos/chupetas. Uma excelente revisão dessas práticas sobre o aleitamento materno pode ser encontrada em publicação da OMS.81

Cultura/Crenças

Muitas crenças e práticas arraigadas à cultura conflitam com as recomendações para a alimentação ótima da criança pequena. No Brasil, a suplementação com água e chás é uma delas. Os chás costumam ser introduzidos muito cedo para matar a sede da criança, acalmá-la, aliviar cólicas e tratar diferentes doenças.

É relativamente recente a crença, em muitas sociedades, de que o leite materno por si só não é suficiente para promover o crescimento ótimo da criança. Como conseqüência, outros tipos de leite que não o materno são introduzidos antes do tempo adequado.

Outra prática relativamente moderna é o uso de bicos/chupetas. Essa prática pode interferir com o aleitamento materno exclusivo, pois crianças que fazem uso de chupetas geralmente vão ao peito com menos freqüência,1,69 o que pode interferir na produção do leite. Embora não haja dúvidas de que o uso de chupetas está associado com uma menor duração do aleitamento materno,1,7,21,56,69,72 ainda não está bem estabelecido o efeito direto de tal prática na duração da amamentação. É possível que o uso da chupeta seja um marcador do desejo da mãe em parar o aleitamento materno mais cedo — já que reduz a freqüência da amamentação — ao invés de ser a causa da interrupção da lactação, especialmente em mães com dificuldades explícitas ou implícitas no aleitamento materno e com baixa auto-estima.69

Há algumas evidências de que bicos de mamadeiras possam ter um efeito negativo na amamentação. Tem sido observado que algumas crianças desenvolvem preferência por bicos artificiais como resultado da oferta de mamadeiras, apresentando dificuldades em pegar o peito.48,57 Alguns autores acreditam que “a confusão de bicos” resulta da diferença da técnica de sucção usada para sugar o seio e a mamadeira.48

É difícil distinguir o efeito negativo do bico da mamadeira sobre a lactação daquele exercido pelo seu conteúdo. No entanto, há algumas evidências de que os bicos possam ter um efeito independente. Um estudo revelou que recém-nascidos pré-termo ou doentes que receberam complementação em copos tiveram uma chance maior de serem amamentados exclusivamente no momento da alta hospitalar quando comparados com recém-nascidos que receberam mamadeira.40

Embora a interferência das chupetas e dos bicos das mamadeiras na amamentação exclusiva não esteja claramente estabelecida, tem sido amplamente recomendado evitar o seu uso desnecessariamente.81

A má interpretação do comportamento e das necessidades normais do recém-nascido (choro, mamadas freqüentes) pode ser considerada como um fenômeno cultural. Em sociedades onde o aleitamento materno (ou o uso de mamadeiras) foi praticado em horários preestabelecidos por mais de um século, pode ter havido uma mudança nas expectativas com relação ao comportamento dos bebês. Assim, quando um bebê solicita o seio com freqüência, é comum interpretar esse comportamento próprio da espécie humana como uma conseqüência de leite insuficiente ou fraco. Da mesma maneira, o choro ou inquietação da criança usualmente é interpretado como fome, mesmo em crianças que estão crescendo adequadamente. Muitas vezes, as necessidades não-nutricionais do bebê — tais como desejo de ser confortado, proteção e liberação do estresse — são desconsideradas.75

Falta de Confiança/Baixa

Auto-estima

Embora a amamentação seja um processo biologicamente determinado, ela é fortemente influenciada pelo ambiente. E por não ser um ato totalmente instintivo, ela deve ser aprendida. Tradicionalmente, mulheres mais experientes — usualmente membros da família extensiva — transmitiam a sua experiência e davam suporte às novas mães, além de ajudá-las nos afazeres domésticos. Nos dias de hoje, em muitas sociedades modernas, essa fonte de aprendizado e suporte foi perdida, na medida em que as famílias extensivas foram substituídas pelas famílias nucleares. Como conseqüência, as mulheres têm sido pouco expostas à prática da amamentação, o que faz com que elas, ao terem filhos, sejam inexperientes, necessitando de constante incentivo e suporte das suas famílias, dos profissionais de saúde e da comunidade. Quando esse suporte é insuficiente, as mulheres facilmente perdem a confiança na sua capacidade de amamentar plenamente.

A percepção de leite insuficiente é um fenômeno universal, sendo a causa mais comum de suplementação precoce da criança amamentada e de interrupção do aleitamento materno em quase todas as sociedades. Na maioria das vezes, a produção insuficiente de leite não passa apenas de uma percepção como resultado da falta de confiança, algumas vezes reforçada pela família e amigos em resposta ao choro da criança. Muitas vezes mamadas ineficientes (devido a pega e/ou posicionamento inadequados) podem resultar numa maior demanda do bebê por mamadas mais freqüentes e prolongadas para obter leite suficiente. As mães desses bebês necessitam de ajuda para amamentar com mais eficiência.55

Entretanto, ocasionalmente, a percepção de pouco leite é real, e se deve principalmente a práticas inadequadas de amamentação, como atraso no início da amamentação, mau posicionamento e/ou má pega, mamadas infreqüentes e com horários preestabelecidos e ausência de mamadas noturnas ou ainda interferência de suplementos alimentares e/ou introdução precoce de alimentos complementares.

“Crises” transitórias na lactação têm sido detectadas, em especial nos primeiros meses pós-parto. Um estudo sueco entre 51 lactantes sadias mostrou uma prevalência de 55% de percepção de leite insuficiente, a maioria causada por distúrbios emocionais ou por recusa da criança para mamar.31 Esse estudo reforça a necessidade constante de encorajamento e suporte às mulheres que estão amamentando, para que haja menos interrupção da amamentação exclusiva devido a crises transitórias.

Trabalho Materno

Embora estudos em países menos desenvolvidos mostrem que o trabalho materno não seja uma das principais causas de interrupção do aleitamento materno e de introdução de suplementos à criança amamentada,67 sabe-se que o emprego materno pode ser um importante obstáculo à amamentação, em especial a exclusiva, em diferentes populações. Por exemplo, no Brasil e em Honduras, mulheres que retornaram ao trabalho nos primeiros 4 meses após o parto tiveram uma chance reduzida de amamentar exclusivamente.51 A relação entre trabalho materno e duração e padrão de amamentação é influenciada pelo tipo de ocupação,38 número de horas no trabalho,31 leis trabalhistas e suporte ao aleitamento materno no ambiente de trabalho.

É bastante comum entre as lactantes trabalhadoras introduzir substitutos do leite materno muito cedo, com o objetivo de “acostumar” a criança. É grande também o desconhecimento da população e dos profissionais de saúde sobre o manejo da amamentação entre as mães trabalhadoras (técnicas de extração do leite, sua conservação, meios de oferecer o leite extraído para a criança) para que elas consigam manter uma amamentação bem-sucedida.

Promoção Comercial de Fórmulas Lácteas Infantis

Grande volume de dinheiro é gasto na promoção comercial de fórmulas infantis. A indústria não faria tamanho investimento se a propaganda não fosse efetiva em aumentar o consumo de fórmulas. Estudos em Bangladesh, Polônia, África do Sul e Tailândia têm confirmado que informações da indústria, percebidas pelas mães como promotoras do uso de fórmulas infantis e/ou desencorajadoras do aleitamento materno, de fato aumentam a prática do uso de fórmulas.35,65

O Código Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno (e seu equivalente no Brasil) foi adotado com a finalidade de regular a promoção desses substitutos e inclui a proibição de doações ou subsídios de fórmulas aos hospitais. Vários estudos têm mostrado o efeito negativo da distribuição de amostras de fórmulas para as mães nas maternidades. Uma metaanálise de 6 estudos experimentais (5 em países industrializados e 1 nas Filipinas) mostrou que as mães que receberam amostras de fórmulas nas maternidades tiveram uma chance maior de introduzi-las no primeiro mês e de interromper a amamentação aos 4 meses.52

Portanto, embora não se conheça o real impacto da implementação do Código nas taxas de aleitamento materno, ele é fundamental dentro do contexto da promoção da amamentação.

PROMOÇÃO

O número de estudos sobre o impacto de intervenções e programas nas taxas de aleitamento materno exclusivo ainda é muito pequeno. Em recente revisão extensa,23 incluindo alguns estudos/experiências ainda não publicados, foram encontrados 16 estudos que abordavam intervenções/programas de promoção do aleitamento materno e que mediam as taxas de aleitamento materno exclusivo segundo definição da OMS. Dentre eles, 11 envolviam serviços de saúde (6 no Brasil e 1 em Bangladesh, Chile, Sri Lanka, Turquia e Estados Unidos), 3 foram feitos com promotoras de saúde (Brasil, México e Bangladesh) e 2 envolviam a comunidade (Gâmbia e Nigéria). Todos os estudos, exceto 3 (Brasil, Nigéria e Estados Unidos) se mostraram bem-sucedidos, aumentando as taxas de aleitamento materno exclusivo. O Quadro 2.1 apresenta as principais características, resultados e conclusões dos estudos.

Um dos resultados mais impressionantes foi o obtido em um estudo em Dhaka, Bangladesh.29 Trata-se de um ensaio clínico randomizado envolvendo 726 duplas mães-bebês, metade das quais recebiam visitas de mulheres escolhidas pela comunidade, com experiência em aleitamento materno e que receberam treinamento baseado no Curso de Aconselhamento em Amamentação da OMS. As visitas iniciaram-se no terceiro trimestre da gravidez e continuaram até o quinto mês após o parto. Essa intervenção aumentou as taxas de aleitamento materno exclusivo aos 5 meses de 6% (grupo controle) para 70% (grupo que recebeu intervenção).

Resumidamente, com os estudos já realizados, podemos fazer as seguintes inferências:

• As taxas de aleitamento materno exclusivo podem ser aumentadas, em maior ou menor grau, utilizando-se diferentes estratégias.

• É possível o restabelecimento (retorno à amamentação exclusiva, quando ela já havia sido abandonada) utilizando-se estratégia adequada.

• O aconselhamento individual em aleitamento materno mostrou ser a estratégia com mais consistência para aumentar as taxas de amamentação exclusiva.

• Estratégias utilizando promotoras de saúde da comunidade mostraram ser das mais efetivas.

• O forte envolvimento da comunidade, incluindo os homens, parece ser bastante efetivo.

• Visitas domiciliares se mostraram mais efetivas que as clínicas de lactação.

• O momento da intervenção é importante. As estratégias mais bem-sucedidas iniciaram-se nas primeiras semanas de vida, época de maior abandono da amamentação exclusiva.

• Estratégias não continuadas (apenas por um período limitado) podem ter sucesso apenas para aquele momento.

• Programas baseados unicamente em hospitais podem ser efetivos, porém os efeitos podem não ser duradouros.

É importante salientar que o sucesso de uma intervenção, especialmente em larga escala, pode variar de acordo com os recursos disponíveis, a vontade e o engajamento dos políticos, disponibilidade e treinamento de quem vai executar as estratégias, o tipo e o nível educacional da população e a pressão da indústria de substitutos do leite materno, entre outros.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida cada vez mais tem sido valorizada na promoção da saúde da criança. No entanto, ela ainda é muito pouco praticada, por várias razões discutidas neste capítulo. Nenhum programa que vise à melhoria da saúde da população infantil pode deixar de contemplar a promoção do aleitamento materno e, em especial, do aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses. As várias experiências descritas na literatura mostram que é possível aumentar as taxas de amamentação exclusiva de forma substancial, desde que sejam levados em consideração os obstáculos que dificultam a prática do aleitamento materno exclusivo. Assim, faz-se necessário educar a população em geral quanto ao valor dessa prática, melhorar as práticas dos serviços de saúde, dar suporte às mães na comunidade e em seus locais de trabalho e restringir a promoção inadequada dos substitutos do leite materno. Uma vez que informações e suporte dados às mães individualmente têm se mostrado bastante eficazes na promoção do aleitamento materno exclusivo, é de crucial importância o treinamento adequado de profissionais de saúde, agentes de saúde e pessoas leigas que se propõem a dar suporte às mães que estão amamentando. Políticas nacionais são necessárias para implementar, com urgência, projetos de larga escala que promovam a amamentação exclusiva bem como a amamentação em geral, e, conseqüentemente, promovam a saúde da criança. Não há desenvolvimento em uma nação se o seu povo e, em especial, as suas crianças não são saudáveis.

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