O uso e o abuso dos GALACTAGOGOS: revisão científica

22 de janeiro de 2018

O uso e o abuso dos galactagogos

Profissional de saúde: você prescreve medicamentos, alimentos ou fitoterápicos para aumentar a produção de leite materno

Roberto Gomes Chaves*

A amamentação deve ser apoiada, promovida e protegida devido aos seus diversos benefícios para a criança, para a mãe e para a sociedade. Contudo, existem situações em que as mães necessitam de auxílio para o exercício desta prática. Dentre as dificuldades mais comumente relatadas pelas nutrizes, está a percepção de baixa produção de leite (Ramos e Almeida, 2003). Nestes casos, frequentemente os médicos e farmacêuticos são questionados acerca da necessidade de uso de alimentos, fitoterápicos ou medicamentos para aumentar o volume do leite materno, as substâncias denominadas galactagogas.

“Leite insuficiente”

A queixa de pouco leite muitas vezes é uma percepção errônea da mãe, alimentada pela insegurança quanto à sua capacidade de nutrir plenamente o bebê, desconhecimento do comportamento normal de um bebê, que costuma mamar com frequência, e opiniões negativas de pessoas próximas (Giugliani, 2004). Em alguns casos, a dor ao amamentar, o cansaço, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação (Riordan, 2005).

O desconhecimento da técnica de amamentação é um dos motivos mais frequentes para a queixa de “leite insuficiente” que pode ser determinado pelo esvaziamento inadequado das mamas. Esta condição pode ser decorrente da má pega do complexo areolomamilar, das mamadas infrequentes e/ou curtas, da amamentação com horários predeterminados, da ausência de mamadas noturnas, do ingurgitamento mamário, do uso de complementos com fórmulas infantis e do uso de chupetas e protetores de mamilo (Giugliani, 2004).

Outras causas para a insuficiente produção do leite são: uso de medicamentos supressores da lactação, cirurgia mamária redutora, estresse psíquico e, muito raramente, o hipopituitarismo e tecido mamário insuficiente.

As mães de prematuros podem produzir um volume de leite insuficiente para atender as necessidades nutricionais do seu filho (Hale, 2003), pois suas mamas não receberam todo o estímulo hormonal para a produção láctea. Desafio maior é enfrentado por mães adotivas que desejam amamentar, pois suas mamas não foram adequadamente estimuladas, do ponto de vista fisiológico, para a lactação.

O profissional da saúde, diante de uma grande diversidade de situações e causas para a queixa de pouco leite ou leite insuficiente, deve estar preparado para a coleta de uma história clínica detalhada, ter uma escuta atenta, examinar adequadamente as mamas e possuir conhecimento científico acerca do manejo deste tema.

Os galactagogos

Galactagogos são substâncias que auxiliariam o início e a manutenção da produção adequada de leite (Gabay, 2002). Substâncias com relatos de propriedades galactagogas são frequentemente utilizadas durante o período de amamentação com intuito de elevar a produção de leite (ANDERSON e VALDES, 2007), mesmo por mulheres que não relatam a percepção de produção insuficiente (Westfall, 2003).

O quadro abaixo mostra as principais substâncias galactagogas citadas na literatura.

Alimentos

Plantas

Fármacos

Canjica

Água inglesa (Cinchona calysaia e associações)

Domperidona

Cerveja preta

Algodão (Gossypium hirsutum)

Metoclopramida

Chá mate com leite

Cardo santo (Cnicus benedictus)

Sulpiride

Canja de galinha

Chá misto da mamãe (Alcarária, funcho, erva doce, urtica menor)

Ocitocina spray nasal

Milho

Fenogreco (Trigonella foenicum-graecum)

Bebidas a base de cereais

Framboesa (Rubus idaeus)

Arroz doce

Gengibre (Zingiber officinale)

Alimentos

Durante o período lactacional, a mulher valoriza a importância da alimentação para uma boa produção láctea e incorpora valores culturais na definição de sua dieta (Moreira, 2003). Nesse sentido, diferentes culturas adotam diferentes alimentos com suposta atividade galactagoga. Em Portugal, o vinho do Porto e a sopa de lula são citados como alimentos galactagogos (Ichisato e Shimo, 2001). Mães de Hong Kong comem mais ovos, frango, peixes e sopa de papaia para aumentar a produção láctea (Tarrant, Dodgson, & Choi, 2003). Pelo mesmo motivo, nutrizes filipinas adotam a sopa de moringa, indianas elegem sopas de cúrcuma, de papaia e de raiz de shatavari (Sayed, Deo, & Mukundan, 2007), tailandesas creem na propriedade galactagoga da sopa de flor de banana e da sopa apimentada de mistura de vegetais (Buntuchai et al, 2017). No Brasil, a canjica e a cerveja preta estão entre os alimentos mais consumidos com o intuito de aumentar a produção do leite materno (Ichisato e Shimo, 2003). Paradoxalmente, a ingestão de bebidas alcoólicas tem sido associada à diminuição da lactogênese em alguns estudos (Menella, 2001; Cobo, 1973). Até o momento, não há evidência que o uso de alimentos possua eficácia para estimular ou manter a produção láctea (Anderson e Valdez, 2007).

Fitoterápicos

Produtos naturais como o feno grego (Trigonella foenicum-graecum), cardo santo (Cnicus benedictus), funcho (Foeniculum vulgare), framboesa (Rubus idaeus) e urtiga (Urtica dioica) têm sido utilizados como recurso para aumentar o volume de leite materno. Um estudo de revisão encontrou mais de 400 espécies de plantas utilizadas com intuito de auxiliar na lactação (Bingel et al, 1994).

O feno grego é o agente fitoterápico mais utilizado, mas os dados são insuficientes para determinar sua eficácia e segurança. Os efeitos colaterais relatados incluem diarreia, flatulência, reações alérgicas e hipocalemia. Além disso, não se sabe se os componentes desta planta são transferidos para o bebê através do leite materno. Tal como acontece com todos os suplementos de ervas, os fabricantes não são obrigados a demonstrar eficácia e o conteúdo de produtos individuais varia (Spencer, 2018).

Kan et al (2017) em estudo de revisão sistemática concluíram que o feno grego foi eficaz como galactagogo em relação aos grupos controle e placebo. Contudo, as nutrizes não foram acompanhadas ao longo do tempo a fim de determinar se houve efeito sustentado ao longo do tempo e aumento do período de amamentação.

Diversos autores encontraram resultados conflitantes acerca do efeito galactagogos das ervas, incluindo o feno grego (Forinash, Yancey, Barnes, & Myles, 2012; Betzold, 2004; Gabay, 2002).

Um estudo asiático realizado em ratos mostrou resultados interessantes sobre o efeito galactagogos das ervas chinesas. Pesquisadores alimentaram ratos, aleatoriamente, sendo um grupo de ratos em lactação com mistura de ervas tradicionais chinesas e outro apenas com água e mediu a produção de leite. Ratas virgens serviram como grupo de controle adicional. Os resultados mostraram que a alimentação com a mistura de ervas aumentou tanto a produção de leite como a quantidade de aquaporina – proteína de membrana que facilita o transporte de água e, consequentemente, no volume de leite – na glândula mamária, sugerindo fortemente que existe uma base científica para concluir que tais suplementos podem aumentar a produção de leite. Contudo, há necessidade de confirmação desses achados em humanos.

Recente revisão sistemática acerca da eficácia galactagoga de plantas que incluiu alho, feno grego, milk thistle, moringa e shatavari encontrou resultados conflitantes (Bazzano et al, 2016).

Medicamentos

A maioria dos estudos sugere eficácia limitada de fármacos galactagogos no aumento da produção de leite. Os galactagogos são os antagonistas dos receptores da dopamina, principalmente, a metoclopramida, a domperidona e o sulpiride. Urge ressaltar que nenhum destes medicamentos possui aprovação para uso como galactagogos, pois, até o momento, não há comprovação sobre o benefício para este fim, assim como não há evidência robusta acerca da segurança para a mãe e o lactente. Portanto, a prescrição é classificada como off label, ou seja, não consta em bula.

Metoclopramida

Dentre os fármacos com propriedades galactagogas, a metoclopramida é o mais estudado. Contudo, a maioria dos estudos não foi baseada nos princípios modernos da medicina baseada em evidencia. Na extensa revisão realizada por Anderson e Valdes (2007), apenas quatro estudos contemplaram tais princípios, sendo que apenas um deles, com amostra de 13 mulheres, mostrou aumento significativo da produção de leite materno.

O uso de metoclopramida também é limitado por preocupações sobre possíveis efeitos adversos. Embora não tenham sido demonstrados efeitos adversos definitivos da metoclopramida no lactente, existem preocupações teóricas sobre o uso deste medicamento durante a lactação devido aos seus conhecidos efeitos no sistema nervoso central. Ademais, poucos foram os estudos que avaliaram os efeitos adversos do uso materno da metoclopramida sobre o lactente.

Há relato de dois casos de mulheres que apresentaram reações serotonina-like (agitação, disartria, diaforese e movimentos incoordenados) após o uso de metoclopramida associada a sertralina e venlafaxina (Fisher e Davis, 2002). O uso prolongado desta medicação (> 4 semanas) pode ser acompanhado por efeitos colaterais maiores, como a depressão materna, embora alguns pacientes tenham usado isso com sucesso por meses. A FDA advertiu que a terapia com mais de 3 meses pode estar associada à discinesia tardia (Hale e Howe, 2017).

A retirada abrupta da metoclopramida usada como galactagoga foi associada a redução significativa da produção láctea em algumas mulheres (Hale e Howe, 2017)

Domperidona

A domperidona é excretada em baixas concentrações no leite materno e não atravessa a barreira hematoencefálica. Assim, alguns serviços a elegeram como fármaco galactagogo de escolha para mães de prematuros com baixa produção láctea quando as manobras não farmacológicas para estímulo à lactação foram adotadas sem sucesso (Haase et al, 2016). No entanto, existe evidência limitada sobre a eficácia da domperidona para incremento da produção láctea. Alguns poucos estudos mostraram efeito galactagogos apenas em mães de prematuros (Hofmeyr et al, 1985; Petraglia et al, 1985; da Silva et al; 2001; Wan et al, 2008; Campbell-Yeo et al, 2010; Knoppert et al, 2013). Pesquisas realizadas em mães de recém-nascidos a termo não encontraram o mesmo resultado. Uma meta-análise de três estudos que compararam a domperidona ao placebo ou a nenhum tratamento concluiu que a domperidona aumentou a produção de leite (Osadchy et al, 2012). No entanto, outra meta-análise que adotou critérios de inclusão rigorosos para o tratamento da insuficiência de lactação demonstrada em mães de recém-nascidos prematuros em mais de 2 semanas pós-parto descobriu que, embora a domperidona aumentasse o suprimento de leite de forma aguda, não promovia melhora nos resultados a longo prazo da amamentação nesta população (Donovan et al, 2012). Os resultados de um estudo mais recente em mães de bebês prematuros parecem apoiar esta conclusão (Asztalos et al, 2017).

Em relação aos efeitos adversos sobre o paciente, há informações consideráveis sobre os riscos cardíacos da domperidona, incluindo prolongamento do segmento QT e morte súbita, incluindo entre mulheres em lactação. O risco de arritmia cardíaca é elevado de forma significativa quando são utilizadas doses superiores a 30mg por dia ou quando o fármaco é administrado a mulheres com história de arritmia cardíaca ou em uso de medicamentos que podem elevar o intervalo QT (Hale e Rowe, 2017). À luz de dados limitados sobre sua eficácia e às preocupações acerca da segurança, muitos autores recomendam evitar o uso de domperidona como galactagogos (Hondeghem e Logghe, 2017). Nesse sentido, em 2015, O Food Drug Administration, órgão que regulamenta a comercialização de medicamentos nos Estados Unidos, emitiu um alerta de segurança pública quanto ao uso de domperidona para a lactação. Pesquisadores concluíram que a melhoria das práticas de amamentação parece mais efetiva e segura do que o uso fora da rotina de domperidona (Anderson, 2007; Paul et al, 2015)

Sulpirida

A sulpirida também não é aprovada para comercialização nos Estados Unidos da América, mas é um dos medicamentos mais prescritos no Brasil como galactagogo. Contudo, sua eficácia para o aumento da produção de leite é questionável. A dose relativa no lactente é igual a 20%, bem superior aos 10% considerada segura. Não há relatos de efeitos adversos sobre lactentes após uso materno de sulpirida. Porém, os estudos são escassos. Os efeitos adversos mais descritos em pacientes são sedação, depressão, distúrbios do sono, agitação, perda de concentração, reações extrapiramidais, ganho de peso, xerostomia e síndrome neuroléptica maligna.

Galactagogos: prescrever ou não?

Os galactagogos aparentemente não estimulam a secreção láctea quando os níveis de prolactina já estão suficientemente altos ou quando há insuficiência de tecido glandular (Hale, 2004). Assim, não há evidência de benefício para mães saudáveis de bebês nascidos a termo.

Uma deficiência de grande parte dos estudos é a não avaliação entre o uso dos galactagogos e o tempo de aleitamento materno. Assim, não há comprovação da correlação direta entre níveis de prolactina sérica e maior período de aleitamento em mulheres em uso de galactagogos. Os dados sobre o uso de alimentos e plantas galactagogos são ainda mais limitados.

Os revisores do UptoDate, sistema de suporte para decisões médicas baseadas em evidências, não recomendam o uso rotineiro de galactagogos porque há evidências limitadas para sustentar sua eficácia e por potenciais preocupações de segurança. Ressaltam que esses agentes nunca devem ser usados no lugar de uma avaliação e correção de quaisquer fatores modificáveis, como o aumento da frequência das mamadas e o esvaziamento mamário. Concluem que, se os galactagogos forem considerados em pacientes selecionados, em geral prematuros, que não tenham respondido ao suporte da lactação, eles devem ser usados com cautela, e as mães precisam estar conscientes dos efeitos colaterais potenciais e da falta de dados que apoiem seu uso (Spencer, 2018).

A compreensão dos efeitos terapêuticos e adversos destas substâncias e a decisão de utilizá-las ou não deve estar embasada no conhecimento do funcionamento dos processos envolvidos na secreção e ejeção do leite. Assim, o profissional de saúde sem expertise deve encaminhar a nutriz a um serviço especializado, como um banco de leite humano. Caso não haja tais serviços ou profissionais com expertise, deve-se conhecer a idade do lactente e avaliar cuidadosamente a história materna, o volume de leite e a técnica da amamentação antes de considerar a prescrição medicamentosa:

· Trata-se da mãe de um prematuro?

· Há hipogalactia real ou fictícia?

· Qual a causa da hipogalactia?

· A técnica de aleitamento materno está adequada?

· A amamentação é realizada sob livre demanda?

· As mamas estão sendo “esvaziadas”?

Considerações finais

A prática do aleitamento materno, não é somente biológica, mas é histórica, social e psicologicamente delineada. A cultura, a crença e os tabus têm influenciado de forma crucial a sua prática.

A prescrição de galactagogos é uma prática tentadora dada a sua simplicidade e rapidez. Contudo, a abordagem das situações que cursem com hipogalactia, real ou fictícia, exige do profissional de saúde a habilidade da empatia e do bom relacionamento com a nutriz, paciência, persistência, segurança, disponibilidade de tempo, além de conhecimento das práticas que mantenham a lactação fisiológica, como amamentação sob livre demanda, pega adequada do complexo areolomamilar e “esvaziamento” das mamas.

Esse texto trás as bases científicas da Campanha #DigaNãoaMedicalizaçãodaAmamentação

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