Academy of Breastfeeding Medicine: protocolo sobre freio lingual curto
Academy of Breastfeeding Medicine Position Statement on Ankyloglossia
in Breastfeeding Dyads*
Posicionamento da
Academy of Breastfeeding Medicine
sobre freio lingual curto
Yvonne LeFort,1 Amy Evans,2,3 Verity Livingstone,4 Pamela Douglas,5,6 Nanette Dahlquist,7 Brian Donnelly,8 Kathy Leeper,9 Earl Harley,10 Susan Lappin11; and the Academy of Breastfeeding Medicine
Tradução de Moises Chencinski
Nos últimos anos, ocorreu um crescente interesse na anquiloglossia ou língua curta, evidenciado por um substancial aumento no número de publicações. Isso acompanha uma crescente elevação no diagnóstico e tratamento da língua presa globalmente. Apesar desta realidade, existe uma falta de consenso sobre o diagnóstico e tratamento da anquiloglossia em todo o mundo e entre os profissionais de saúde.
A falta de estudos de alta qualidade baseados em evidências, incluindo ensaios clínicos randomizados e dados longitudinais para orientar médicos a desenvolver o manejo ideal desta condição são problemáticos. Em resposta a esta situação, a Academia de Medicina da Amamentação reuniu uma força-tarefa de especialistas – médicos que trabalharam extensivamente nesta área – para fornecer uma declaração de posicionamento para resumir as evidências disponíveis sobre a língua presa. É nossa esperança que todos que ajudam mães que amamentam e seus bebês se tornem familiarizados com este documento para atingir uma colaboração consistente e cuidado.
Justificativa
A experiência clínica identificou anquiloglossia neonatal, ou “língua presa” em um lactente, como uma fonte potencial de desconforto e trauma no mamilo materno, e de extração impedida de leite da mama pela criança, sendo assim considerada um fator de risco para a interrupção prematura da amamentação.
A língua presa existe quando a língua é limitada em seu alcance de movimento, e função subsequente, devido à presença de um frênulo sublingual restritivo. Estudos anatômicos recentes sobre a micro anatomia do frênulo sublingual mostra que não é uma estrutura ou banda histologicamente discreta. O frênulo sublingual é uma dobra de tecido que surge quando a língua se levanta e coloca tensão no assoalho da boca. Esta dobra é sempre composta por mucosa oral. Às vezes, a dobra também contém assoalho da fáscia da boca, ou fáscia e músculo genioglosso, que são variações anatômicas normais.
Imagens de ultrassom identificaram que movimentos específicos da língua e a proximidade posicional do mamilo materno em relação à junção do palato duro/mole do bebê são associados a uma amamentação eficaz e confortável.
Quando a língua se move para cima e para baixo na cavidade oral, rastrear a excursão da mandíbula, a magnitude das mudanças de pressão negativa muda, facilitando a extração do leite durante a amamentação. Um aumento no vácuo ou pressão negativa ocorrem quando a língua é abaixada e, inversamente, uma diminuição da pressão negativa ocorre à medida que a língua se eleva.
Entende-se ainda que a presença e sensação tátil do tecido mamário na cavidade oral causa uma excursão reflexiva da mandíbula inferior, que a língua segue, gerando um vácuo no contexto de um lacre.
Considerações Clínicas
Um frênulo sublingual restritivo, resultando em menos movimento da língua, pode causar um impedimento funcional significativo para pega, sucção e extração eficazes do leite materno, associados ao desconforto mamilo-areolar materno e trauma durante a amamentação, resultando em um risco aumentado de interromper a amamentação.
Queixas subjetivas relatadas por mães que estão amamentando um bebê com uma língua presa podem incluir dificuldades na pega, dor nos mamilos, má drenagem da mama, duração prolongada das sessões individuais de amamentação e inadequada saciedade do bebê ao mamar. Achados objetivos podem incluir compressão do mamilo e/ou danos mamilares, estase de leite dentro da mama e bebê abaixo do ganho de peso ideal devido à extração/ingestão ineficientes de leite no peito. Como esses não são problemas incomuns entre muitas díades de amamentação, é importante notar que eles podem ser inadequadamente atribuídos a um frênulo sublingual anatomicamente normal, que foi rotulado como “restrito”.
A importância primordial de realizar um exame clínico completo e habilidoso de avaliação da amamentação, incluindo a consideração de diagnósticos diferenciais, e abordando esses potenciais fatores de confusão, não pode ser exagerada.
Avaliação e Diagnóstico
Várias ferramentas relativas ao movimento da língua na presença de um frênulo sublingual potencialmente restritivo tem sido publicado com o objetivo de auxiliar o clínico em determinar se uma criança em particular requer intervenção cirúrgica.
Essas ferramentas variam muito em sua avaliação específica de componentes e sua complexidade, bem como a confiabilidade inter examinador da ferramenta. Nenhuma ferramenta específica se destina a ser usada no ambiente clínico como o único meio de decidir se a frenotomia é indicada ou não. Tal decisão só pode ser tomada em conjunto com uma avaliação clínica de amamentação qualificada.
Uma avaliação clínica detalhada da amamentação, antes da decisão de tratar uma língua presa, deve incluir anamnese e o exame físico da mãe, em busca de evidências de trauma mamilar e má drenagem da mama, e a história e exame físico da criança com ênfase em achados anatômicos orais detalhados. Observação direta da amamentação é essencial. O impacto potencial de qualquer variação anatômica, como a língua presa, na capacidade do bebê de extrair o leite da mama, requer uma avaliação da mama que inclui o conforto materno e a transferência de leite evidenciada por deglutição audível e/ou visível. A pesagem do bebê antes e depois da mamada, em balanças infantis digitais de alta precisão, pode fornecer uma indicação da quantidade de leite transferido em uma única sessão de alimentação específica, mas não pode ser interpretado como aplicável a todas as sessões de alimentação de determinada díade mãe/bebê.
Tratamento conservador/expectante
Muitos problemas de amamentação podem ser gerenciados de forma eficaz por suporte de lactação qualificado. A modificação da pega e da posição,… extração de leite materno para suplementação quando necessário, pode melhorar, se não resolver, muitos desafios de amamentação e lactação. Com o tempo, a capacidade do bebê de mamar efetivamente pode melhorar com o crescimento geral. No entanto, como é o caso com a falta de evidências de alta qualidade sobre a eficácia de uma frenotomia para o freio de língua, há limitação de estudos semelhantes em relação à eficácia de métodos não cirúrgicos estratégias para a gama de problemas de amamentação que as mães encontram e seu acompanhamento a longo prazo.
Tratamento Cirúrgico
Entre as numerosas publicações sobre língua presa no últimos 20 anos, pelo menos 5 ensaios clínicos randomizados foram realizados, comparando os resultados de bebês tratados cirurgicamente versus tratados não cirurgicamente com diagnóstico de língua presa. Esses estudos selecionados foram analisados em um Banco de Dados Cochrane 2017 de Revisões Sistemáticas. Todos os cinco estudos foram considerados limitados por vários fatores-chave, incluindo a falta de um padrão de definição de língua presa e método de tratamento, amostragem consistentemente pequena e falta de dados de acompanhamento de longo prazo. No entanto, na análise conjunta, a frenotomia foi associada à redução da dor no mamilo experimentada por mães que amamentam. Os autores apontam que muitas perguntas permanecem sem resposta incluindo o momento ideal de uma frenotomia e os resultados a longo prazo de crianças tratadas versus não tratadas.
Indicações para Frenotomia
O freio de linga clássico é uma prega da mucosa e, às vezes, da fáscia que é visível na elevação da língua e que restringe sua função. Se for avaliada como uma restrição significativa à função da língua do bebê, em relação à amamentação, a frenotomia pode ser indicada neste momento.
Como acontece com qualquer intervenção, esta deve ser uma decisão compartilhada entre o pediatra e a família, incorporando o valores e preferências da família, com atenção aos riscos e os benefícios de cada alternativa. Se o tratamento conservador for o escolhido, o acompanhamento em um ambiente onde a amamentação possa ser avaliada e uma frenotomia realizada se indicada em um tempo futuro precisa ser disponibilizado à família.
Como a língua presa é um diagnóstico funcional, a presença de um frênulo sublingual sozinho, uma estrutura anatômica comum e normal, não é uma indicação para intervenção cirúrgica.
A liberação cirúrgica de um frênulo sublingual restritivo, o freio de língua “clássico”, pode ser uma intervenção eficaz se a dor mamilar materna e/ou a má transferência de leite não possam ser corrigidas em tempo hábil por meio de medidas conservadoras.
Métodos de Frenotomia
Existem vários métodos de frenotomia que podem ser executados dependendo da experiência do médico. O objetivo geral é realizar a cirurgia de forma minimamente invasiva, de forma eficaz dividindo o frênulo sublingual para liberar a restrição da língua e restaurar uma gama adequada de movimento, permitindo uma amamentação eficaz e confortável.
Todos os médicos que realizam frenotomias precisam ser cientes dos riscos do procedimento que realizam, que são em seguida, comunicados claramente aos pais e reconhecidos pelo consentimento informado por escrito. Esses clínicos devem ser preparados para fornecer tratamento pós-cirúrgico imediato adequado e suporte conforme necessário.
O uso de tesouras para tratar uma “língua presa clássica” em lactentes tem uma longa história clínica e permanece o padrão ouro. Além disso, bisturis, eletro cauterização e lazers são usados atualmente para realizar frenotomias. Até o momento não há estudos publicados comparando esses instrumentos cirúrgicos ou os métodos usados na realização de frenotomias. Existem, no entanto, alguns estudos em animais sobre cirurgia oral, onde as incisões de aço frio curam o tecido mais rápido do que as tratadas com laser de diodo, possivelmente devido a uma lesão térmica ao frênulo e tecidos circundantes quando o lazer é usado. Estes princípios podem se aplicar a incisões da mucosa oral humana.
Incisões profundas no tecido oral, além da clássica incisão para língua presa, em lactentes, tem riscos únicos e requerem um alto nível de habilidade e atenção para evitar o potencial risco de sangramento, formação de hematoma, dano colateral ao tecido ou lesão do nervo com parestesia resultante, ou dormência da língua. Não é possível visualizar todos os ramos do nervo lingual e bebês são incapazes de relatar qualquer perda de sensação na língua. Dor pós-procedimento de extensas incisões na mucosa pode resultar em aversão oral em um bebê. Há um estudo de caso publicado de aversão oral associada a infecção estafilocócica na ferida após uma frenotomia, e outros relatos de casos publicados de hemorragia com risco de vida que atestam as possíveis sérias complicações de uma frenotomia.
Cuidados Pós-Frenotomia
Os membros desta força-tarefa acreditam que o acompanhamento clínico depois que uma frenotomia foi realizada é imperativo. Agindo assim, o clínico deve avaliar a eficácia do cirurgia e documentar a ocorrência de qualquer evento adverso ou complicação vivida pelo bebê – incluindo sangramento prolongado, dor persistente, infecção no local da incisão e/ou aversão oral experimentada pelo bebê, observando qualquer piora ou interrupção da amamentação ocorrida após o procedimento.
Assistência adicional à amamentação deve ser disponibilizada se exigido pela mãe e pelo bebê neste momento.
Faltam evidências para apoiar a prescrição pós-procedimento de manipulação manual ou alongamento na ou perto da área incisada após uma frenotomia. Da mesma forma, não há evidências ou diretrizes de segurança que apoiam o uso de substâncias tópicas sendo aplicadas no local da incisão após frenotomia.
A prática de tratamento cirúrgico de tecidos intraorais ou periorais além do frênulo sublingual não teve evidências publicadas de melhora na extração de leite ou na redução de trauma mamilar materno em díades de amamentação. O frênulo de lábio superior especificamente é uma estrutura normal com pouca evidência de intervenção para melhorar a amamentação e, portanto, não pode ser recomendado. Além disso, a cirurgia para liberar um “freio oral” não deve ser realizada.
Conclusão
Na presença de um frênulo sublingual restritivo, frenotomia pode ser uma forma eficaz de aumentar o conforto materno e extração do leite materno pela criança. Fornecer este serviço pode prevenir a interrupção prematura da amamentação. No entanto, a decisão de tratar é aquela que requer um alto nível de habilidade clínica, julgamento e discernimento.
Há uma necessidade contínua de pesquisas de alta qualidade nesses áreas específicas relacionadas ao tratamento da língua presa:
1. Uma definição clara de “língua presa” em distinção do frênulo sublingual normal.
2. A extensão da incisão do frênulo sublingual necessário para um resultado ideal da amamentação.
3. Documentação consistente de resultados adversos imediatos e de longo prazo após intervenção cirúrgica por qualquer método,
4. Identificação do instrumento cirúrgico ideal e técnica para frenotomia.
5. Os resultados subsequentes de eficácia e duração da amamentação em longo prazo após a frenotomia em presença de um frênulo sublingual restritivo.
*Fonte: BREASTFEEDING MEDICINE
Volume 16, Number 4, 2021
Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/bfm.2021.29179.ylf